高级健康评估病历分析.pptx

高级健康评估病例汇报汇报人：马孟婕学号：009579

内容入院一般资料健康史体格检查及试验室检查护理诊断

一般资料姓名：张xx出生地；河南省xx市性别：男民族:汉年龄：34岁职业：农民婚姻：已婚住址：河南省xx市联系电话：150xxxxxxxxxx电子邮件（E-mail）：无入院时间：2018.12.15病历采集时间：2018.12.15病史陈述者：患者本人入院方式:担架主管医生：xxx主管护士：xxx

主诉现病史既往史个人史家族史婚姻生育史心理社会状况经济状况健康史

健康史入院原因主诉：因车祸致伤左下肢疼痛畸形伴功能障碍2小时余入院。现病史：患者于2小时前因车祸致伤左下肢，当即疼痛剧烈，活动不能，被家人急送我院。患者受伤以来，急性痛苦面容，神清合作，心肺未见明显异常，左小腿中下段肿胀畸形，见反常活动，局部淤青，可扪及骨折征，压痛明显，足背动脉搏动好，肢端血运感觉尚可。在急诊行X线检查，诊断：“左胫腓骨骨折”收入我院我科，规定手术治疗。一般状况尚可，无发热畏寒，无大小便失禁，无外伤后昏迷呕吐史。

健康史既往史：既往体健，否认“高血压，糖尿病”等慢性疾病，否认曾有“乙肝”，“结核”，“伤寒”等传染病史，无手术外伤史，无输血史，无食物药物过敏史，防止接种史不详。个人史：生于原籍，无外地居住史，否认疫水接触史，否认重大精神创伤史，平素生活起居规律，否认不良生活嗜好。否认“高血压，糖尿病”等慢性疾病，否认曾有“乙肝”，“结核”，“伤寒”等传染病史，无手术外伤史，无输血史，无食物药物过敏史，防止接种史不详。

健康史婚姻生育史：适龄结婚，爱人及子女均体健。家族史：家族中无有关病史及特殊遗传病史可询。经济状况：农民收入不多，但子女可提供经济支撑。拥有农村合作医疗。

健康史心理社会状况：认知功能：无感知觉、记忆力、注意力及定向障碍，语言流畅，思绪清晰，判断对的，无沟通障碍。情绪状态：表情自然，言语平和，情绪稳定，有轻微恐惊、焦急心态。自我概念：外表整洁，衣着得体，文化水平不高，不善于沟通。对患疾病的认识：表达既然住了院就会一切听医生的，配合治疗，但不理解治疗过程，与否需要做手术？治疗过程中用什么药物？多久可以康复，正常生活？

身体评估生命体征皮肤黏膜及浅表淋巴结头部颈部腹部脊柱四肢神经系统生殖系统及肛门

身体评估T：36.7oC；P：100次/分；R：22次/分；BP：92/60mmHg.一般状况：急性痛苦病容，发育正常，营养中等，神清合作，自动体位。皮肤粘膜：温暖、干燥、弹性可，无出血点、蜘蛛痣、皮疹。浅表淋巴结：全身体表淋巴结未扪及肿大。

头部：头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿、及内外翻，球结膜充血水肿，无出血及滤泡。巩膜未见黄染。角膜透明，瞳孔大小正常、等圆，对光反射、调整反射存在。耳：听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。鼻：无畸形，中隔无偏曲，双侧鼻腔畅通，无异常分泌物，鼻窦无压痛。口腔：无特殊气味，口唇发绀，无龋齿，牙龈无红肿溢脓，咽无充血，扁桃体无肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大。身体评估

身体评估颈部：颈软，气管居中，双侧甲状腺未扪及肿大，颈静脉充盈。胸部：胸廓对称无畸形，肋间隙不宽，胸壁无压痛，胸壁静脉未见曲张，乳房扁平，松弛，无硬结。肺望诊：呼吸运动平稳，对称，节律规则。叩诊：双肺叩诊过清音，右肺尖宽3.5cm，左肺尖宽4.0cm,右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别在第6、8、10、肋间，两肺下降移动度为约2cm听诊：双肺呼吸音稍低，双肺可闻及较多哮鸣音、干罗音，双下肺可闻及湿罗音。语音共振减弱，无胸膜摩擦音。

心脏望诊：心前区无隆起，未见心脏搏动及异常搏动。触诊：心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧约2.5cm处，无震颤及心包摩擦感。叩诊：心的左、右界距正中线的厘米数：右（cm）肋间左（cm）2.0Ⅱ2.52.5Ⅲ3.53.0Ⅳ4.