产超广谱β内酰胺酶肠杆菌感染急诊诊疗中国专家共识主要内容(全文).doc

产超广谱β内酰胺酶肠杆菌感染急诊诊疗中国专家共识主要内容（全文）

超广谱β内酰胺酶（extended-spectrumβ-lactam,ESBLs）是由质粒介导的能水解青霉素类、头孢菌素及单环酰胺类等β-内酰胺类抗菌药物的β-内酰胺酶，其对碳青霉烯类和头霉素类水解能力弱。ESBLs主要由肠杆菌科细菌产生，以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、变形杆菌最为常见，产ESBLs肠杆菌（extended-spectrumβ-lactam,enterobacteriaceae,ESBL-E）也成为急危重患者耐药菌感染的主要致病菌之一。急诊患者有其独特的临床特点：（1）病情复杂，基础疾病和并发症多，病变可累及多个脏器，涉及多个专科。（2）多为老年慢性病、营养不良和免疫功能低下（肿瘤、免疫系统疾病、糖尿病等）患者，滞留在急诊接受治疗。（3）病情危重，多需要有创抢救和治疗（机械通气、各种导管的留置，肾脏替代治疗等），操作远多于普通住院患者。上述特点造成急诊患者ESBL-E感染发生率较高，为此ESBL-E感染急诊诊疗中国专家组结合大量循证医学证据，采用德尔菲调查法制定共识，针对急诊ESBL-E感染患者诊疗密切相关的问题给予指导和推荐。

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急诊ESBL-E感染的流行病学特点？

推荐意见1：急诊ESBL-E感染主要以泌尿道和血流感染为主，病原菌以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主。鉴于ESBL-E感染率居高不下，对常规抗菌治疗无反应并伴危险因素的患者，建议针对ESBL-E进行检测。

近年来，ESBL-E感染率在全球逐年增高，社区感染率增高是主要的特征之一，2012-2017年5年间美国ESBL-E感染率增长了53%。在一些欠发达落后地区形势更为严峻，ESBL-E的检出率持续呈较高水平，例如也门地区2014-2015年产ESBLs大肠埃希菌的检出率高达33.8%。中国细菌耐药监测网（CHINET）数据显示（自2016年以来没有常规检测ESBLs，以头孢噻肟耐药的数据替代），2018年我国产ESBLs大肠埃希菌检出率为61.8%，2019年上半年的检出率是59.5%，与2013年的61.0%基本持平。我国2个多中心研究发现血流感染的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs的检出率分别高达55.5%和16.5%，下呼吸道产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌检出率分别为55.9%%和24.3%。

急诊社区获得性ESBL-E感染的比例逐年增高是ESBLs流行病学的新特点，急诊ESBL-E的主要感染部位为泌尿道感染和血流感染，产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌在医院和社区获得性泌尿道感染中发生率均较高，已经成为社区获得性血流感染和泌尿道感染的主要致病菌。一个单中心研究显示急诊感染患者产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检出率分别高达62.0%和26.0%，另一研究发现急诊社区获得性血流感染产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检出率也分别达到44.44%和12.29%。此外，我国台湾地区一项回顾性研究对2005-2009年急诊ESBL-E引起的菌血症患者进行分析，结果表明ESBL-E主要是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，分别达到62.5%和34.4%，ESBL-E引起的菌血症的28d病死率高达18.8%，严重影响感染患者的预后。

2ESBL-E感染的危险因素和风险评估工具？

推荐意见2：急诊ESBL-E感染的危险因素主要包括高龄、反复应用抗菌药物史、侵袭性操作、医院或者养老院居住史、免疫抑制等，CoMEB-ESBL和umbarello/Johnson评分系统可作为急诊ESBL-E感染风险评估的主要工具。

ESBL-E感染的常见危险因素包括高龄、反复应用抗菌药物史、留置导管（包括中心静脉/动脉置管、经皮胃或空肠造瘘管、导尿管等）、有结石或梗阻（如胆道、泌尿道）、既往曾有ESBL-E感染、反复住院、曾入住过ICU史、高龄、合并基础疾病（糖尿病、血液病、肿瘤、自身免疫病等）、呼吸机辅助通气、住院时间＞20d、长期应用激素等。除了上述危险因素，急诊恶性血液病和肿瘤的患者也逐渐增多，研究显示急诊ESBL-E感染的肿瘤患者中，恶性血液病相比于其他实体肿瘤的比例更高。也有研究发现泌尿道梗阻和手术史导致的泌尿道感染是社区获得性ESBL-E血流感染的独立危险因素。

目前国外很多研究都试图建立一种有效的评分系统，用来预测ESBL-E感染的可能性，本共识推荐以下2个相对有效的评分系统（见表

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（1）CoMEB-ESBL评分系统：是用来预测社区获得性肠杆菌科菌血症是否具有产ESBLs风险，主要包括：居住于养老院（1分）；发生菌血症前4周内，曾接受抗菌治疗或接受侵袭性操作（各1分）；既往1年内曾因菌血症频繁的