2022年南宁市生育保险待遇申报表.docx

南宁市生育保险待遇申报表

单位名称（盖章）: 单位编号:

个人编号

申请人姓名

身份证号

性 别

男耳

R工配偶柱名

男职工配偶身份证号

收款

账户

信息

口社保卡账户

（如需拨付至申请人本人社保卡金融账户的，请确认是否激活）

口参保单位账户

开户名称：

银行账号：

开户银行：

申报

项目

一、 基本项目（勾选）

生育：口顺产（O单胎、。多胎） 口难产（。单胎、。多胎）

流产：口流产（O未满4个月O满4个月□先兆流产治疗（O未满4个月。满4个月）

计生手术：口皮埋术口输卵管（输精管）结扎口输卵管（输精管）复通□宫内节育器（O放置、O取出）

二、 生育并发症（勾选）

口妊娠期糖尿病 口妊娠期高血压疾病 □妊娠期肝内胆汁淤积症口子宫破裂

口羊水栓塞（DIC）口羊膜腔感染综合征 口母胎血型不合 口产后出血（休克）

口产褥期乳腺炎 口产褥期感染口能1±?综合征 口葡萄胎 口异位妊娠

医疗票据张数

医疗票据金额合计

办理结果反馈方式

□本市自取 □短信

本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，愿承担由此引发的法律责任。

承诺人： 联系电话： 日期： 年月 日

经办人（签名）： 联系电话： 申报日期：年月日

说明：申报表一式一联，需加盖单位公章，详细说明请阅读背面说明。

南宁市生育保险待遇申报说明

一、 申报条件

（一） 参保职工按时足额缴费期间怀孕生育、施行计划生育手术；

（二） 符合国家、自治区计划生育政策规定。

二、 申报材料

（一） 申报生育医疗费用、津贴，需提供：

《南宁市生育保险待遇申报表》，原件1份；

《计划生育服务手册》、《二孩生育证》或《再生育证》（区内应按卫计部门规定办理生育信息登记手续，外省的按当地计生条例规定出具相关证件材料），验原件；

《出生医学证明》（婴儿出生后死亡未办理《出生医学证明》的，提供死亡证明材料），验原件；

出院小结或出院记录，原件1份；

住院医疗费用发票，原件1份（发票原件丢失的，可提供加盖医疗机构财务章的发票存根1份，并签署《承诺书》）：

女职工生育有并发症，提供与住院医疗费用发票对应的清单，原件1份；

男职工申报配偶生育医疗费用，害提供：

（1） 配偶无工作单位的，提供配偶户籍所在社区、村委会出具的未就业证明原件1份或就业部门出具的《就业失业登记证》，验原件；

（2） 配偶参加异地生育保险，但不符合在当地享受生育保险待遇条件的，提供配偶所在参保地社保经办机构出具的未享受生育保险待遇证明，原件1份。

领取失业金期间生育女职工申报生育医疗费用，提供本人居民身份证件或社会保障卡，验原件；

女职工妊娠期内因先兆流产住院治疗的，提供当次住院治疗的医疗费用发票（原件1份）、出院小结或出院记录（原件1份）。

（二） 申报流（引）产医疗费用、津贴，需提供：

《南宁市生育保险待遇申报表》，原件1份；

结婚证，验原件；

住院治疗，提供出院小靖或出院记录，原件1份；

门诊治疗，提供疾病证明书，原件1份；

医疗费用发票，原件1份（发票原件丢失的，可提供加盖医疗机构财务章的发票存根1份，并签署《承诺书》）；

男职工申报配偶流（引）产医疗类用，需提供：

（1） 配偶无工作单位的，提供配偶户籍所在社区、村委会出具的未就业证明原件1份或就业部门出具的《就业失业登记证》，验原件；

（2） 配偶参加异地生育保险，但不符合在当地享受生育保险待遇条件的，提供配偶所在参保地社保经办机构出具的未享受生育保险待遇证明，原件1份。

申报异位妊娠（宫外孕）和葡萄胎医疗费用，提供与医疗费用发票对应的清单，原件1份；

8?领取失业金期间流（引）产的女职工申报生育医疗费用，提供本人居民身份证件或社会保障卡，验原件。

（三） 申报放置（取出）宫内节育器、输卵（精）管结扎（复通）、皮埋术等待遇，需提供：

《南宁市生育保险待遇申报表》，原件1份；

疾病诊断证明，原件1份；

医疗费用发票，原件1份（发票原件丢失的，可提供加盖医疗机构财务章的发票存根1份，并签署《承诺书》）;

男职工申报配偶放置（取出）宫内节育器、输卵管结扎（复通）、皮埋术医疗费用，需提供：

（1） 配偶无工作单位的，提供配偶户籍所在社区、村委会出具的未就业证明原件1份或就业部门出具的《就业失业登记证》，验原件；

（2） 配偶参加异地生育保险，但不符合在当地享受生育保险待遇条件的，提供配偶所在参保地社保经办机构出具的未享受生育保险待遇证明，原件1份。

（3） 结婚证，验原件。

领取失业金期间生育女职工申报生育医疗费用，提供本人居民身份证件或社会保障卡，验原件。

（四） 其他材料：

生育保险缴费情况证明：在北部湾经济区内跨统筹地区就业且未中断缴费的参保职工，应提供转出地社保经办机构开具的生育保险缴费情况证明，原件1份。