SOAP的规范书写及练习.pptVIP

**结合例子阐述*主观资料在专科病历中，和全科SOAP比较，存在以下的不足*结合例子阐述*结合例子阐述*这部分容易出现的几个问题*****专科病历中主诉、现病史通常记录患者此次就诊的疾病，其他的疾病写在既往史中。SOAP病历中应将患者存在的常见慢性疾病均记录主诉、现病史中。人为分割疾病例子：专科病历：患者因高血压病就诊，则糖尿病、脑卒中等病史记录至既往史。SOAP病历：将患者存在的常见慢性疾病均记录主诉、现病史中，主诉可写成问题一：高血压．问题二：糖尿病，问题三：脑卒中；现病史根据问题一、二、三等分别描述。由于社区患者常合并多种慢性非传染性疾病，可将国家基本公共卫生服务规范中的高血压、糖尿病写在现病史中，其他疾病根据各中心情况而定。专科病历中患者常因某个症状就诊，最主要的目的是明确诊断。问诊主要以症状为中心展开。全科医疗中更多的是管理疾病而不是诊断疾病，多为诊断明确、病情稳定和维持治疗患者，重点应详细询问患者连续性管理过程。人现病史忽视连续性管理例子：专科：如一名高血压患者近期出现头晕、胸闷和憋气症状，除了解患者高血压一般情况外，更多的是明确患者此次症状可能的病因：有无脑供血不足、脑卒中、心肌梗死和心力衰竭等。全科：如血压增高5年患者，首先简单了解5年前诊断高血压的经过，重点了解疾病5年间的管理情况：患者治疗情况、血压控制情况：是否出现症状、相应的检查及是否住院治疗：是否出现靶器官损害；目前病情、生活、心理和体力活动状态等，目前是否存在危急情况及是否合并有继发性高血压等。主观资料中健康行为类似专科病历中的个人史，专科病历个人史描述通常较简单，如患者无吸烟、饮酒史。健康行为的关注是全科医疗的重点，涵盖相关的所有方面：既要详细询问患者的运动量、运动方式、食盐、油量和热量摄入等，还要询问患者对疾病了解程度、心理问题、家庭资源和社区资源等。健康行为描述简单男性，62岁，心梗行支架术后1月可描述如下：吸烟史40年。发病前每日30～40支。支架术后逐渐减少为每日10～20支。平素缺乏运动，生活不规律，发病前经常打麻将至深夜，而后常于深夜进食速冻食品，支架术后停止打麻将，现每天运动60分钟，以散步为主，每次运动无明显出汗、胸闷和憋气等现象。患者对冠心病相关知识了解较少，现常莫名其妙烦躁，睡眠较差，夜间常惊醒。家庭经济条件一般，夫妻关系和睦。例子客观资料(ObjectiveData)客观资料是指用各种方法获得的真实资料，包括体格检查、实验室检查和问题、心理问题和社会问题等。这部分与专科病历差别不大，仍有细小差别随诊中客观资料部分应重点描述与疾病相关的体征，如高血压患者除描述血压、体重外，需描述有无继发性高血压(双上肢血压、颈动脉、锁骨动脉和肾动脉血管杂音)，有无心衰症状(呼吸、体位、颈静脉、双肺呼吸音和下肢水肿)，有无其他靶器官损害(心脏大小、抬举样搏动、眼底改变和四肢肌力等)。记录实验室检查时应标明检查的日期，以便确定下次检查时间。例子包括诊断、鉴别诊断、目前存在的健康问题、健康问题轻重程度及预后等。评价部分类似专科病历中的诊断和鉴别诊断，但它不单是以疾病为中心的诊断，还包括生理问题、心理问题和社会问题等，是接诊记录中最重要也是最难的部分。评价(Assessment)评价书写存在的问题诊断依据不充分鉴别诊断过于形式化未综合评价例：有些评价中诊断、鉴别诊断在前面的主观资料和客观资料找不到依据。正确的做法：如高血压2级(高危)依据是患者最高血压为170／100mmHg患者合并吸烟、肥胖和年龄55岁三个危险因素。诊断依据不充分鉴别诊断中形式化地鉴别原醛症、慢性肾病和肾动脉狭窄等疾病。基层社区卫生服务机构以诊断明确、稳定期疾病为主，鉴别诊断部分可写成“诊断明确，无需鉴别”。鉴别诊断过于形式化全科医疗是“以人为中心”的照顾，对患者不仅是疾病的评价，还有生理问题、心理问题和社会问题等的评价。这些评价是基于前面的主观资料、客观资料做出的，包括目前患者的疾病状态，是否存在危险因素，有无靶器官损害，对疾病了解程度、遵医行为、家庭和社会支持度等。未综合评价如前面提到的支架患者，可评估如下：(1)目前患者冠心病病情控制稳定，遵医的依从性好。(2)患者存在不良的生活方式：如食盐量、食油量过多，吸烟、缺乏运动、体重超标。(3)患者经济状况一般，担心再次行PCI术及猝死风险，对冠心病产生了畏惧、焦虑和紧张的心理，且停止打麻将后无太多娱乐活动，心理测试为轻度抑郁症。(4)对冠心病知识了解较少。(5)目前可坚持运动治疗例子处理计