微创病例书写规范及病历表格 完整版.pdfVIP

微创病历书写常规

1、一般项目

患者姓名，性别，年龄，职业，婚姻，民族，居住地，联系方式等必须记录完整，以方

便随访。其中年龄，性别，职业对疾病的诊断与治疗方案的制定有很重要的意义。

2、主诉

包括症状，部位，性质或程度，出现及持续的时间。20个字内。

3、现病史

A.起病的情况和患病的时间。

B.起病的原因和诱因。

C.主要症状的特点。

1)疼痛的发生情况。

2)疼痛的部位和范围。

3)疼痛的性质和程度。

4)疼痛加重和缓解的因素。

5)伴随症状

6)以往诊疗经过。

D.患者的生活背景，社会经历

1)社会经历

2)职业和工作条件

3)习惯与嗜好

4)婚育史

5)家族史，既往史

E.全身检查

1)生命体征

2)发育，体形和营养状况

3)步态与体征。常见的有，蹒跚步态，，间歇性跛行，醉酒步态，感觉性共济失

调步态，疼痛性跛行，挺胸式步态，走路轻慢。

4)体位。自主体位，被动体位，强迫体位。

5)肌力和感觉及神经系统。肌力由瘫痪到正常分0级，1级，2级，3机，4级，

5级。感觉也是由没有感觉到正常分0级，1级，2级，3级，4级，5级。

6)专科检查。

F.影像学检查

这些必须要在微创病历中体现，记录完整，才能做到诊断明确。

医嘱制定

1.长期医嘱

A.手术医嘱

a)术前医嘱

b)术后医嘱

B.非手术医嘱

C.临时医嘱

a)辅助检查项目。

b)血常规和血型，尿常规，大便常规，出凝血时间，肝肾功能，血糖。心电图，腹部

超声，平片。

D.手术医嘱开出。

包括手术计划，时间，和手术需要的药品。

E.术后临时医嘱，统一方案：

a)输液第一组为抗生素，首选头孢曲松钠，必须时可以加地塞米松，连用三天停止

第二组为能量合剂，或者中药配方如丹参等。第三组考虑脱水剂如甘露醇3—5天。如

果穿刺时间长考虑加止血敏

b)口服药物以营养神经药物为主，维生素b1和b12，必须时可以使用止痛药物，或

者中成药

c)理疗方案按各单位实际安排

d)心理治疗

F.护理工作

a)做好医嘱的执行

b)按照医嘱计费到位

c)配合医师进行心理护理

G.出院

a)一般安排在一周左右出院

b)完成病历归档，结账

c)完善信息登记，做好回访安排

附表一

手术谈话

A.本次手术只限定。。。。。。节椎间盘微创消融术，对您的症状改善可以达到。。。。。。。

目前国际国内标准在。。。。。。左右。但仍然有部分术后没有效果，即症状不能缓解，

您要理解。

B.本手术虽说是微创手术，安全系数很大，但是需要在c臂引导下进行。仍然有穿刺

损伤风险，如神经根，血管等损伤可能。

C.手术后仍需要进行必须的康复训练，一般的症状缓解在36个月，神经体征需要

6个月。在此期间您可以向医师咨询和处理此期间的水肿反应期，使您早日康复。

D.必须佩戴护具2个月。并且避免做对康复有影响的动作和体位，如弯腰，负重等。

E.由于目前条件和您今后工作生活等因素，此次手术解决了您的。。。。。。椎间盘突出

的疾病，仍需要您配合我们的随访，防止复发，减轻您的痛苦。

谈话医师