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调查日期问卷编号

居民对社区卫生服务满意情况调查

您好！为了全面了解居民对社区卫生服务机构的看法，我们将进行社区内居民

卫生服务相关情况的调查，此次调查采用不记名方式，希望您能根据自己的情况如

实填写，另外对耽误您宝贵的时间表示歉意。希望能得到您的支持和协作。祝您身

体健康，生活愉快！(请在与您情况相符的选项上打“√”)

第一部分：基本情况

1、您的性别：____

A男

B女

2、您的年龄：____

A20岁及以下

B21岁~

C30岁~

D45岁~

E60岁及以上

3、您目前的婚姻状况____

A未婚

B在婚

C离异

D丧偶

4、您的职业____

A初中及以下

B高中/职高/中专

C大专

D本科

E研究生及以上

5、您的职业____

A农民

B工人

C学生

D自由职业者

E干部（教师、企事业单位、公务员）

F其他__________________

6、您目前的工作状况____

A在岗

B离职/退休

C无业

7、您目前的家庭人均月收入是____

A1000元及以下

B1001-2000元

C2001-4000元

D4001-5000元

E5000元以上

8、您在社区卫生服务机构看病的费用支付方式是____

A城乡居民基本医疗保险

B城镇职工基本医疗保险

C公费医疗

D商业医疗保险

E全自费

F其他__________________

9、请问您生病一般去哪里治疗____

A综合性医院

B专科医院

C社区卫生服务机构

D私人诊所

E其他__________________

10、您目前的健康状况____

A健康

B亚健康

C疾病

11、您最近一年对社区卫生服务机构个人使用频率是____

A1~3次

B4~6次

C6`10次

D10次以上

12、您在社区卫生服务机构的家庭就诊概况是____

A全家都去过

B部分成员去过

C只有自己去过

第二部分：满意情况

1、您对社区卫生服务机构的就以距离及方便程度满意情况如何？____

A很近，很方便B距离刚刚好、适中C有点远，但还可以

D太远了，不方便

2、您对社区卫生服务机构的内部环境（整洁、舒适性）满意情况如何？____

A非常满意B满意C一般D不满意E非常不满意

3、您对社区卫生服务机构的标志导向满意情况如何？____

A非常满意B满意C一般D不满意E非常不满意

4、您对社区卫生服务机构医护人员的配置满意情况如何？____

A非常满意B满意C一般D不满意E非常不满意

5、您对社区卫生服务机构的就诊手续满意情况如何？____

A非常满意B满意C一般D不满意E非常不满意

6、您对社区卫生服务机构时，对医生的医疗技术水平满意情况如何？____

A非常满意B满意C一般D不满意E非常不满意

7、您对社区卫生服务机构时，对护士的医疗技术水平满意情况如何？____

A非常满意B满意C一般D不满意E非常不满意

8、您对社区卫生服务机构时，对医生的询问病情与解释病情满意情况如何？____

A非常满意B满意C一般D不满意E非常不满意

9、您对社区卫生服务机构时，对工作人员“保护您个人隐私方面的表现”满意情况如

何？____

A非常满意B满意C一般D不满意E非常不满意

10、您对社区卫生服务机构时，对常见疾病的诊疗效果满意情况如何？_