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屯昌县人民医院

创建二级甲等综合医院实施方案

为了进一步深化医药卫生体制改革，促进医院内涵建设，提

高医疗质量，保证医疗安全，优化服务环境，提高医院管理水平

和服务效率，更好地满足广大群众看病就医需求，根据《海南省

卫生厅关于做好2011年度综合医院等级评审工作的通知》《海

南省二级综合医院评审标准（2011版）》文件要求，结合本院

的具体情况，制定本方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科

学发展观，深化医药卫生体制改革，紧密围绕医院能力建设，加

强环节管理，全院动员，提高各项工作质量，推进医院科学建设，

构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审标准。通过二级医院

的创建达标，进一步完善医院管理长效机制，提高医院整体实力，

促进医院快速发展。

二、目标任务

我院积极参加2012年度二级综合医院等级评审，争创二级

甲等医院，全面规范医院管理，统筹协调推进科学建设，建立一

支医德医风好，技术精湛，服务优良的职工队伍和合理的人才梯

队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面

协调，可持续发展，使医院管理规范化、科学化、制度化、督导

化、落实化、奖惩化。力争2012年通过海南省评审委员会对我

院二级甲等综合医院的评审验收。

三、评审内容：

根据《海南省二级综合医院评审标准（2011版）》评审指

标有以下内容：

1、评审的重点主要有医院的依法执业，医院功能定位，医疗质

量和安全，技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医院服

务、财务管理、医院绩效、医德医风、群众满意度及其它执业活

动进行综合评价。

2、评审标准框架共有六大类指标，62个方面内容，321个项目

指标，共1000分。

第一类指标为否觉指标：共25项，其中任意一项不合格即

实行单项否决，2年内不得参加评审。

第二类指标为医院综合管理、共80项，分值226分。

第三类指标为医疗质量和安全管理、共84项，分值338分。

第四类指标为医疗质量持续改进、共33项，分值190分。

第五类指标为护理质量持续改进和医院感染管理、共50项，

分值166分。

第六类指标为医技持续改进、共29项，分值80分。

3、考核多以进行现场考核为主：

⑴、医院组织全院中层以上干部参加有关法律法规管理和相关知

识的考试（包括科主任、护士长）参加人员不少于20人。

⑵、医院组织医务人员进行“规章制度、操作规程、三基三严”

等实施技能的考核。

⑶、医院对医务人员，病人等进行问卷调查。

⑷、医院组织查看医疗文件，病案等相关资料，包括文字图片资

料等。

⑸、医院组织对医院设施，设备等情况进行实地查看。

⑹、医院临时通知受检科室接受急诊、会诊演练。

四、成立组织、明确职责：

创建二级甲等医院工作实行院长挂帅，分管领导主抓，职能

部门及各科室各负其责的工作责任制。

1.成立创建工作领导小组

组长：吴多佳

副组长：李清贤、谢琪、邱垂明

成员：莫川、熊弟、李冬霞、林传忠、曾诺、吴春花、

郭松

职责：全面负责医院管理评审工作的开展，召开各级会议，

传达相关文件精神，全程组织，督导检查，部署指导，统筹安排

工作。

领导小组下设办公室，办公室设在医务科，成员组成如下：

创建二甲医院评审办公室

办公室主任：李清贤

办公室副主任：熊弟

成员：李冬霞、莫川、吴春花、各科室资料员（一名副主

任）

职责：开展具体工作，掌握评审内容，收集整理资料，负责

相关科室评审技术指导，参与督导检查，并组织落实评审工作。

2.技术指导小组

组长：李清贤

成员：熊弟、李冬霞、林传忠、吴春花、何运伟、黄黎明、

王吾勇

职责：负责对创“二甲”工作进行技术指导，检查各科室创

“二甲”工作是否到位，归档资料是否规范齐全，病历书写是否

规范，发现问题及时提出改进意见。

3.各科室创建工作小组

内一科：组长：莫川