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公立医院内部控制现状及优化研究

目的探索如何优化公立医院内部控制。方法采用问卷调查等方式，对公立医院内部控制的控制环境、风险管理、控制活动、信息与沟通、监督等5个要素存在的问题进行了深入调查与剖析。结果当前公立医院的内部控制基本有效，但存在所有者“缺位”、信息质量不佳、监督不力等不足。结论从创新医院治理模式、完善风险预警机制、持续改进医院内部控制制度、建立立体的信息沟通机制、建立和完善问责机制等方面，对公立医院的内部控制进行优化。

标签：公立医院；内部控制；现状；优化；研究

在20世纪80年代，美国注册会计师协会提出了内部控制结构的概念：“企业的内部控制结构包括为合理保证企业目标的实现而建立的各种政策和程序”。2004年全国虚假财务报告委员会下属的发起人委员会（COSO）发布了《企业风险管理—整合框架》（简称COSO框架），中国内部审计协会结合中国的国情，采纳了COSO委员会提出的概念，在《内部审计具体准则第5号—内部控制审计》中规定：内部控制是指组织内部为实现经营目标，保护资产完整，保证遵循国家法律法规，提高组织运营的效率及效果而采取的各种政策和程序，由控制环境、风险管理、控制活动、信息与沟通和监督等5个要素组成。我国在2009年7月，财政部、证监会、审计署、银监会、保监会五部委联合发布的《企业内部控制基本规范》在上市公司范围内率先实行，同时鼓励非上市的其他大中型企业执行。

国际上对医院管理的研究较为广泛，成果颇丰。如美国医院评审标准内容（JCAHO）规定医院要建立制度、程序，高层管理人员负责医疗机构的运作并遵守法律法规，明确管理部门的职责和权限等，这些内容与COSO的内部控制框架的部分内容一致。但是鲜见以医院内部控制为切入点研究医院管理。原国家卫生部2008年颁布的《综合医院分级管理标准》也涉及到职业操守、职责分工、授权等内部控制要素中的内容。国内学术界对医院内部控制的研究大致归纳为以下两个方面，一是研究医院内部控制存在的问题及如何建立和完善医院内部控制[1]；二是对医院内部控制进行实证研究，如车飞等。通过研究典型医院的内部控制案例，提出了完善医院内部控制的建议[2]。

该文旨在综合现有医院内部控制研究的基础上，通过实地调查，结合医院综合管理标准的相关要求和规定，找出现有医院内部控制缺陷，并提出优化建议。

1调查表设计及调查结果

该文基于COSO《内部控制-整合框架》，参考《企业内部控制基本规范》，结合文献资料及企业内部控制有效性评价指标体系[3]及医院内部控制的特点，通过调研、专家访谈，设计了医院内部控制的指标体系，一级指标包括内部控制的5个要素即内控环境、风险评估、控制活动、信息与沟通、监督5个部分、评语集为“符合”“基本符合”“不符合”3种，该次共发出调查表70份，收回调查表60分，此次调查三甲医院30家，三乙医院10家，二甲医院16家，二乙医院6家，调查对象为医院审计部门工作人员，其中具有中级职称的人员为35人，高级职称人员为27人。

指标得分取值，利用数学模型Y（分值）=W1*X1+W2×X2+W3×X3，W为各评语集取分，X为被调查对象总体选取各答案所占的比重，例如：二级指标的治理结构，W1“符合”项的取分范围为5～6分，W2“基本符合”项的取分范围为4～4.5分，W3“不符合”的取分范围为2～3分，按照简单平均取值分别为W1“符合”项的取分为5.5分，W2“基本符合”取分为4.25分，W3“不符合”的取分为2.5分；X1为选择W1答案人数比重，X2为选择W2答案人数比重，X3为选择W3答案人数比重。

根据调查结果，各指标得分如表2，内部控制的评价结果分为四个档次[4]，当Y分值≥80分，内部控制完整有效；当60≤Y≤80分，内部控制基本完整有效，当40≤Y≤60，内部控制存在明显缺陷，当20≤Y≤40，内部控制存在重大缺陷，当0≤Y≤20，内部控制无效或无控制；此次调查结果得分为78.04，属于二等层次，即医院内部控制基本有效，在各二级指标中，得分最低的是监督，其次是风险评估和信息沟通，控制环境和控制活动得分较高。

2目前医院内部控制存在的问题及优化建议

（1）存在“管”“办”不分，所有者“缺位”问题，需要创新医院治理模式，促进公立医院进行自我约束和激励。

我国公立医院长期实行政府既办医院又管医院的治理模式，导致公立医院缺乏天然的约束和激励机制，虽然2011年起我国开始进行“医改”，但至今医患矛盾并未减轻，“看病难、看病贵”的问题依然突出，大多数公立医院实行“管”“办”不分的院长负责制，由于所有者缺位问题未能解决，现有的激励和约束机制不能很好地发挥作用。西方非盈利医院采用多样化的治理模式可以为我们提供借鉴，如行政治理模式、政府主导共同治理、财团法人主导型共同治理模式等，政府主导型共同治理模