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医疗质量与安全管理方案

医疗质量是医院的发展之本，是创造良好社会效益和经济效益的基

础，是医疗卫生行业专业行为的永恒目标。为保证我院在医疗市场的竞

争中保持优势并不断发展，特此制定医疗质量、安全管理方案。

一、指导思想

医疗质量与安全管理是指为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗

效果和医疗价格的满意程度而进行的组织和控制活动。

（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，

包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全

程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理的日常工作，实施

动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊

制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确

的诊疗方案中。

（四）、质控人员有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或

多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预

措施。

二、医疗质量管理体系

医疗质量管理体系可分为医院医疗质量管理委员会及其它各管理

组织、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）、院级管理组织

1、设立医院医疗质量与安全、质控、药事管理、设备管理、医疗

纠纷责任认定、院感管理、病案管理等部门及组织。要有责任人、职责、

工作计划、明确的目标、检查监督措施、奖惩办法、整改措施和工作记

录等，以保证工作的切实开展。

2、质量控制科职责：（1）、接受主管院长和医疗质量与安全管

理领导小组的领导，对医院医疗质量进行监控。（2）、定期组织会议收

集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程

中存在的问题和矛盾。（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施

并向主管院长或医疗质量与安全领导小组汇报。（4）收集门诊和病案质

控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科

室人员并提出整改意见。（5）、每季度向医院提出全程医疗质量量化考

核结果，以便与绩效挂钩。（6）、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文

件公示栏。

3、设立处理医疗投诉专职人员，高度关注基本医疗制度、医疗规

范的落实等核心工作，及时处理医疗纠纷等。

（二）、科室管理组织

医院临床科室、医疗科室及护理单元是医疗服务质量管理的第一

线。医疗技术质控、服务质量管理、医疗安全防范和医疗成本控制等，

都必须落实到科室，才能够取得实际效果。因此，科室是微观质控的关

健层次。在这个层次，首先是科主任、护士长及医技科室负责人的技术

水平、质量意识和质量管理能力，代表、决定着整个科室的质量水平和

管理水平。故此，必须依靠他们把好质量关，认真实施全面质量管理，

实现以科室为单位的组织管理严密性、规章制度的严肃性、技术操作规

程的严格性和临床思维的严谨性，加强科室基础质量、医疗工作环节质

量和终末医疗质量的全面质量管理，使每个科室都建设成具有立体网络

结构的基层质量体系。

外科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量

的第一责任者。

1、各科室医疗质量控制小组由科主任或护士长和其他相关人员3-5

人组成，要有分工，责任到人。

2、要有明确的职责条例、管理目标、管理制度、监督制度和科室

奖金二次分配制度。

3、可以结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗

常规、药物使用规范并组织实施。

4、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

5、参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提

出整改措施。

（三）、医务人员的自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个

人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，

是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、

会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各

级医务人员；按要求进行自我管理（附页1）

三、医疗质量考核标准

院各级委员会、质控科、科质控组，分别制定各自的考核内容，考

核以《湖南省常见基本诊疗规范》、《湖南省医院分级管理评审标准》、

《卫生局医疗质量考核办法》、卫