医院感染监测实施细则.pdfVIP

目录

一、全院综合性监测

二、目标性监测

1、手术部位感染监测

2、重症监护病房（ICU）医院感染监测

3、新生儿病房医院感染监测

4、细菌耐药性监测

5、患病率调查

6、临床抗菌药物使用调查

三、医务人员院感相关监测

1、手卫生监测

2、手和皮肤消毒效果监测

3、医护人员鼻咽试子监测

4、多重耐药菌检测（见病员院感相关监测章节）

5、医院感染个案报告（方法见全院性监测）

6、无菌操作中生物监测

四、病员院感相关监测

1、病员皮肤粘膜创口消毒效果监测

2、病员使用器械相关感染监测

3、医院感染个案报告（方法见全院性监测）

4、多重耐药菌检测

5、普通细菌耐药性监测（见目标性监测章节）

五、医疗器械清洁、消毒与灭菌的效果监测

1、医疗器械清洗与清洁效果监测

2、灭菌效果的监测

3、一次性使用器具和物品监测

六、医院环境卫生学监测

1、空气的消毒效果监测

2、物体表面的消毒效果监测

3、紫外线消毒的效果监测

4、清洁用品的消毒效果监测

七、消毒剂、灭菌剂的监测

八、其他特殊科室院感监测

1、口腔科诊疗器械消毒与灭菌效果监测

2、透析室院感监测

3、普通病区医院感染监测

4、手术室医院感染监测

5、临床实验室检测（略）

附录：生物监测标本留取

1

XXX人民医院

医院感染监测实施细则

院内各科室：

医院感染监测，是通过长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及

其影响因素，并将监测结果报送和反馈给相关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科

学依据。为规范我院医院感染监测，提高监测质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《医院感

染管理办法》、《医院感染监测规范》、《抗菌药物临床应用指导原则》、卫生部办公厅《关于加强多

重耐药菌医院感染控制工作的通知》、《医务人员手卫生规范》等有关法律、法规，制定本细则。望

各科室严格遵照执行。

医院感染管理委员会应制定切实可行的医院感染监测计划，如年计划、季度计划等。监测计划

内容主要包括人员、方法、对象、时间等。

一、全院综合性监测

资料来源于《医院感染监测规范》

医院应先开展全院综合性监测。监测时间应不少于2年。A监测对象：住院患者和医务人员。

B监测内容（最小数据量要求）：医院所有的患者基本情况及医院感染情况、监测月份患者出院情

况（按科室分类，按疾病分类，按高危疾病分类，按科室和手术切口类型分类；或者同期住院患者

住院日总数）。C监测方法：对全院医院感染发生情况进行跟踪观察与记录。①临床科室医师应及

时报告医院感染病例。②专职人员查阅病历和临床调查患者相结合的方式，调查医院感染病例。③

资料来源为院感患者和实验室数据。D分析：医院感染发病率（一般为某月）、日医院感染发病率。

E总结和反馈：结合历史同期和上月医院感染发病率资料，对资料进行总结分析，提出监测中发现

问题，报告医院感染管理委员会并向临床科室反馈监测结果和分析建议。

二、目标性监测

资料来源于《医院感染监测规范》

针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感

染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。

已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测。目标性监测持续时间应连续6个月以

上。

1、手术部位感染监测：A监测对象：被选定监测手术的所有择期和急诊手术患者（我院暂定为：

阑尾、疝、胆囊、结直肠切除、剖宫产、子宫及附件切除术）。B监测内容：患者基本资料、手术

资料及手术部位感染资料。C监测方法：每例监测对象均应填写《手术部位感染监测登记表》。D

分析：手术部位感染发病率、某危险指数手术感染发病率、某外科医师感染发