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附表1
卫生监督协管信息报告登记表
机构名称:
序号发现时间信息类别信息内容报告时间报告人
注:①信息类别:食品卫生、职业卫生、饮用水卫生、学校卫生、非法行医(采供血)。
②信息内容:注明发现问题(隐患)的地点、内容等有关情况简单描述。
1
附表2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称:年度:
序号巡查地点巡查内容发现的主要问题巡查日期巡查人备注
注:对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医(采供血)开展巡查,填写本表。备注栏填写发现
2
问题后的处置方式(如报告卫生监督机构或帮助整改等内容)
附表3
可疑职业病患者登记与报告记录表
可疑
工作接报方单位、
姓性年身份工作职业联系报告报告
住址工种单位接报人姓名、
名别龄证号单位病电话人日期
电话电话
名称
3
4
附表4
生活饮用水卫生监督协管巡查记录表
单位名称法定代表人/负责人
地址水源类型:□地表水□地下水
联系电话供水人口(万人):
巡查中发现:(注:有√无×)
□1、供水单位取得有效《生活饮用水卫生许可证》。
□2、建立有生活饮用水卫生管理制度。
□3、有水质污染事件报告制度和应急处理预案。
4、卫生许可批件等相关资料索取情况:□输、配水设备,
□水质处理剂,□防护材料,□消毒剂,□产品检验合格证明。
□5、水源地取水点卫生防护符合要求。
□6、对水质采取净化处理措施。
□7、对水质或设施进行清洗、消毒,并作好记录。
□8、直接从事供、管水人员取得有效的健康证明,□卫生
知识培训合格证明。
□9、建立有水质检测实验室,□配备专业的检验人员。
□10、能出具水质检验原始记录。
□11、生产区域范围内环境卫生符合要求。
陪同检查人员:卫生监督协管员:
年月日年月日
5
附表5
学校卫生监督巡查记录表
学校名称:负责人:
地址:
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