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XHXT8-消化道出血

一、上消化道大出血（一）概念1、上消化道：

Treitz屈氏韧带以上：

包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胰胆道。

胃空肠吻合术后（毕Ⅱ式）的空肠病变出血亦属此范围。

下消化道：

Treitz韧带以下。

2、上消化道大量出血一般指在数小时内的失血量超过l000ml或循环血容量的20%，其主要临床表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。

这是临床常见的急症。

（二）病因1、上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡，急性胃粘膜损害，食管、胃底静脉曲张和胃癌。

出血也是消化性溃疡最常见的并发症。

2、食管贲门粘膜撕裂综合征、血管畸形、胃癌以外的上消化道肿瘤、上胃肠道邻近器官或组织的病变累及或破入上胃肠道以及全身性疾病引起上胃肠道的损害或出血倾向等也都可以导致一、上消化道出血的主要病因（要求自己能复述）1.胃、十二指肠溃疡最常见的原因，约占40%～50%，其中3／4是十二指肠溃疡。

部位：

一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯。

多数为动脉出血。

1.为什么胃十二指肠溃疡会引起大出血？答：

①慢性溃疡伴有大量瘢痕组织，出血的动脉裂口缺乏收缩能力，引起不能自止的出血。

②年龄50，伴有小动脉壁硬化，出血不易自止。

③阿司匹林等药物引起的溃疡，可促进胃酸分泌增加和导致胃黏膜屏障损害，引起急性溃疡形成或使已有的溃疡活动化，导致大出血。

④吻合口溃疡：

50%会发生大出血。

2.门脉高压症约占20%。

为什么大出血？答：

门脉高压症多伴有食管下段和胃底黏膜下层的静脉曲张。

黏膜因静脉曲张而变薄，易被粗糙食物损伤或反流胃液腐蚀导致出血。

3.出血性/糜烂性胃炎约占20%（8年制教材的表述）。

也叫应激性胃炎。

原因：

多与休克、严重感染、严重烧伤（Curling溃疡）、严重脑外伤（Cushing溃疡）或大手术有关。

为什么大出血？答：

出现多发胃黏膜糜烂，底部常有活动性出血和血块。

4.胃癌占2-4%为什么大出血？答：

由于癌组织缺血性坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵蚀血管而引起大出血。

5.胆道出血典型症状：

三联症（胆绞痛、梗阻性黄疸、消化道出血）为什么大出血？答：

①最常见的原因：

胆道感染、肝外伤。

②其他原因：

肝胆肿瘤、肝血管瘤、胆管结石压迫、手术损伤。

③结果：

血管与胆道相通，血液涌入胆道，再进入十二指肠，统称胆道出血。

3、注：

一个病人服用了阿斯匹林之类的药物引起的上消化道出血急性胃炎；一个病人有上腹痛，进食后缓解，然后引起出血十二指肠溃疡引起的出血；一个病人有肝病史，出现了出血食管胃底静脉曲张引起的出血；一个孕妇反复呕吐引起的上消化道出血贲门粘膜撕裂。

（三）临床表现：

只要看见呕血、黑便上消化道出血1.上消化道出血最具特征性的表现：

呕血与黑便。

临床表现取决于出血的量和速度.2.可以出现发热。

3.氮质血症：

氮质血症是上消化道与下消化道出血的鉴别点。

也是用来鉴别上下消化道出血的首选检查。

在上消化道大量出血后，血中尿素氮浓度常增高（由于血液经过消化道消化吸收，下消化道就不会引起氮质血症），称为肠源性氮质血症。

一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时可达高峰，3～4天后才降至正常。

当BUN8.5mmol/L，而血肌酐正常时，提示出血量可能已在1000ml以上。

4.血象：

上消化道出血3～4小时才出现贫血和血细胞比容下降，但是白细胞是增高；肝硬化胃底静脉曲张破裂，如同时有脾亢，则白细胞计数可增高。

（四）诊断1、上消化道大量出血诊断的确立根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现。

如果出血量少，只有便血，出血量很大，可先出现呕血。