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第八章健康信息采集与档案管理

第一节健康信息采集

信息是客观事物状态和运动特征的一种普遍形式，客观世界量地存在、产生和传递

着以这些方式表示出来的各种各样的信息。在管理信息系统领域，一种被普遍接受的观

点认为，“信息是经过加工过的数据，它对接受者有用，对决策或行为有现实的、潜在

的价值”。

一、信息来源

一般情况下，大众媒体如报纸、杂志、书籍、广播、电视、英特网等都是信息的重

要来源，实际运用中应根据信息的不同来源，选择与之相应的信息获取方法。由于人的

主要健康和疾病问题一般是在接受相关卫生服务（如预防、保健、医疗、康复等）过程

中被发现和被记录的，所以健康管理相关信息主要来源于各类卫生服务记录。常见有3

个方面：一是卫生服务过程中的各种服务记录；二是定期或不定期的健康体检记录；三

是专题健康或疾病调查记录（图8-1）。

图8-1健康信息来源

卫生服务记录的主要载体是卫生服务记录表单。卫生服务记录表单是卫生管理部门

依据国家法律法规、卫生制度和技术规的要求，用于记录服务对象的有关基本信息、健

康信息以与卫生服务操作过程与结果信息的医学技术文档，具有医学效力和法律效力。

与健康管理相关的卫生服务记录表单主要有以下6个部分：

1．基本信息

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个人基本信息：个人基本情况登记表。

2．儿童保健

(1)出生医学登记：出生医学证明。

(2)新生儿疾病筛查：新生儿疾病筛查记录表。

(3)儿童健康体检：0-6岁儿童健康体检记录表。

(4)体弱儿童管理：体弱儿童管理记录表。

3．妇女保健

(1)婚前保健服务：婚前医学检查表、婚前医学检查证明。

(2)妇女病普查：妇女健康检查表。

(3)计划生育技术服务：计划生育技术服务记录表。

(4)孕产期保健与高危管理：产前检查记录表、分娩记录表、产后访视记录表、产

后42天检查记录表、孕产妇高危管理记录表。

(5)产前筛查与诊断：产前筛查与诊断记录表。

(6)出生缺陷监测：医疗机构出生缺陷儿登记卡。

4．疾病控制

(1)预防接种记录：个人预防接种记录表。

(2)传染病记录：传染病报告卡。

(3)结核病防治：结核病人登记管理记录表。

(4)艾滋病防治：艾滋病防治记录表。

(5)血吸虫病管理：血吸虫病病人管理记录表。

(6)慢性丝虫病管理：慢性丝虫病患者随访记录表。

(7)职业病记录：职业病报告卡、尘肺病报告卡、职业性放射性疾病报告卡。

(8)职业性健康监护：职业健康检查表。

(9)伤害监测记录：伤害监测报告卡。

(10)中毒记录：农药中毒报告卡。

(11)行为危险因素记录：行为危险因素监测记录表。

(12)死亡医学登记：居民死亡医学证明书。

5．疾病管理

(1)高血压病例管理：高血压患者随访表。

(2)糖尿病病例管理：糖尿病患者随访表。

(3)肿瘤病病例管理：肿瘤报告与随访表。

(4)精神分裂症病例管理：精神分裂症患者年检表、随访表。

(5)老年人健康管理：老年人健康管理随访表。

6．医疗服务

(1)门诊诊疗记录：门诊病历。

(2)住院诊疗记录：住院病历。

(3)住院病案记录：住院病案首页。

(4)成人健康体检：成人健康检查表。

二、信息收集常用方法

信息收集是指对事物运动过程中所产生的信息，通过一定的渠道，按照一定的程序，

采用科学的方法，对真实、实用、有价值的信息进行有组织、有计划、有目的采集的全

过程。

1．信息收集原则

(1)计划性：根据需求，有针对性、分步骤地收集信息的原则。要做到有计划性地

收集信息，首先必须明确目的；其次必须考虑保证重点，全面兼顾；再次要根据需求修

订计划。

(2)系统性：根据单位性质、专业特点、学科任务等不间断地连续采集信息的原则。

(3)针对性：根据实际需要，有目的、有重点、分专业、分学科、按计划、按步骤

地收集，以最大限度满足用户信息需求的原则。

(4)与时性：按照用户的信息需求，敏捷迅速地采集到反映事物