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保险索赔申请书

保险索赔申请书1

中国__公司：

我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××

系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号

码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司

学生团体平安保险）()的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××

××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。

今委托被保险人×××的母亲×××，女，系××县×××镇×××村五组

村民，身份证号码：××××××××××××××××××，办理被保险人

×××的保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理

申请人：×××

__年__月__日

保险索赔申请书2

__x保险公司：

我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××

系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号

码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司

学生团体平安保险）()的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××

××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。

今委托被保险人×××的母亲×××，女，系××县×××镇×××村五组

村民，身份证号码：××××××××××××××××××，办理被保险人

×××的保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理

此致

申请人：×××

保险索赔申请书3

中国人寿保险公司：

我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××

系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号

码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司

学生团体平安保险）()的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××

××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。

今委托被保险人×××的母亲×××，女，系××县×××镇×××村五组

村民，身份证号码：××××××××××××××××××，办理被保险人

×××的保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理

此致

敬礼

申请人：×××

____年____月____日困难职工申请书贫困户申请书

保险索赔申请书4

保险理赔申请书格式

一般来说，公司等的医疗保险理赔申请，应该有专门的表格文件，找他们索

取后填写即可。如果回复说没有需要自己写，可参考如下格式。

理赔申请书的大致格式参考如下：

1、申请标题;

2、正文：当事人概况。病原情况;

3、住院地点、时间、开支状况等;

4、提出要求;

5、落款（供参考）。

保险理赔申请书范文

1）如果出险人未满十八岁（未成年人），那么申请人必须填其监护人;（提

供其监护人四大银行存折复印件）;

2）如果出险人年满十八岁（即成年人），那么申请人必须填本人;（提供本

人四大银行存折复印件）;

第二项填出险人资料和出险的时间、地点、原因。（如：某年某月某日，在

某地，因摔倒）

第三项填保险单资料

第四项用文字说明出险经过及结果。（如：某年某月某日，在某地，因骑单

车转弯时碰到路基摔倒，导至右手骨折，到某医院治疗。现已痊愈。）

第五项申请人签名

__保险公司：

我叫__X，年龄X岁，所在学校____。X月X日X时，在学校上体育课期

间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费__X元，因我

办理贵司保险，（保险单号____，保险名____，）特提出理赔申请，望予以接

纳办理。

此致

敬礼

申请人__X

__年__月__日

保险索赔申请书5

被保险人：绵阳__x社区卫生室/医生宋__

保险险别：医疗责任保险

保单号码：ADD03____127

保险期限：自7月20日起至7月19日止

出险时间：6月__日10时

出险地点：四川省绵阳市游仙区魏城镇莲花社区卫生室

患者：姓名：胡秀英身份证号：510702________8性别：女