艾滋病抗病毒治疗医学转介卡.docVIP

医学转介卡（存根联）

编号：

转介单位：接收单位：

被转介者：

需提供的转介服务：

□ＨＩＶ抗体筛查□TP抗体筛查□抗病毒治疗/机会性感染治疗

□母婴阻断□心理咨询□美沙酮维持治疗

□性病防治□针具交换□结核病诊断和治疗

□其它（请注明）

备注：，

转介单位联系人年月日

编号：

转介卡（转介联）

单位：

现有，出生日期：年月日，性别：，

身份证号码：，职业：，文化程度：，

民族：，婚姻状况：，联系电话：，

现住地址：省市县乡（镇）村组，

户籍地址：省市县乡（镇）村组，

已在单位接受服务。本机构不能为其提供其需要的以下服务：

□ＨＩＶ抗体筛查□TP抗体筛查□美沙酮维持治疗□针具交换

□抗病毒治疗/机会性感染治疗□性病防治□心理咨询

□结核病诊断和治疗□母婴阻断□其它（请注明）

特转介到你处，请给予提供相关帮助。如有疑问，请与本机构联系。

感谢贵单位大力协助。

转介单位名称：（盖章）

转介单位联系人：转介人联系电话：

转介时间：年月日

编号：

回执

已到我单位接受服务。

备注

转介单位：，

经手人签名

接诊单位

年月日