卫生院优质服务基层行创建资料（3.3.4 患者安全风险管理A）.docxVIP

卫生院优质服务基层行创建资料（3.3.4患者安全风险管理A）

【A】202*?年度意外事件汇总分析及持续质量改进报告，体现成效性

【评价方式方法】分析患者意外事件，持续改进。?

【支撑材料】

1.*中心卫生院202*年医疗安全(不良)事件报告的总

结分析。2.*中心卫生院202*年跌倒护理不良事件总结分析报告。

3.*中心卫生院202*年护理不良事件警示教育课件，通知、签到表，相片场景、考试成绩。

4.*中心卫生院202*年第一季、第二季护理不良事件分析报告。

卫生院202*年不良事件总结

为了使全院护理人员从护理不良事件中汲取深刻的教训，避免类似事件的再次发生。现将本年度不良事件原因进行分析、总结，并提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我院护理质量持续改进。具体总结工作如下：

今年科室主动上报不良事件3例。其中跌倒2例，意外事件烫伤1例

一、护理不良事件发生原因

1、未认真执行查对制度，凭主观印象行事，或习惯追求工作速度，未能做到耐心查对。

2、护理安全意识淡薄，思想开小差，粗心大意，工作态度不认真，责任心不强。

二、整改防范措施

认真执行查对制度，切忌自信凭主观印象进行操作。反问式核对，任何操作让患者自报姓名，再次核对，以防患者在没听清的情况下，惯性思维回答“是”，神志不清及语言障碍者使用腕带。

总之要从管理上加强防范，对潜在的风险因素进行正确评估并采取防范措施，完善各项制度并有效落实，提高工作人员的专业技能和素质，提高风险意识，加强细节、环节、重点人群、重点时段的管理，科室经常进行安全警示教育，才能有效降低不良事件的发生。

卫生院跌倒护理不良事件的分析报告

一、跌倒护理不良事件原因

针对高风险病人的护理，严格执行高风险患者护理常规及护理操作工作流程，加强高风险病人安全管理措施，是各科全体护理工作者的重要工作内容。

2022年发生2例高风险患者跌倒事件，2例患者因卫生间发生头昏跌倒事件，无陪人，当班护士及医生进行了处理，询问患者情况并检査生命体征，无外伤史。

针对此次事件科室召开全科护士会，讨论分析原因，减少类似跌倒事件的发生。

二、跌倒原因分析

高风险患者跌倒原因主要包括病人及家属、个人(医护人员)、护理管理及医护环境方面的因素。

1、病人及家属方面

1)患者体质较差、行为能力不完全具备:

2）患者及家属对跌倒的危险性认识不足合理。

2、护理工作人员方面:

1）护士未正确进行患者跌倒风险评估

2)护士宣教不到位

三、跌倒整改措施

依据高风险患者跌倒原因，主要从患者及家属、个人(医护人员)、护理管理及医护环境方面研究解决与应对措施。

1、病人及家属方面

2、护理工作人员方面:

3、护理工作管理方面

4、医护环境方面:

四、实施措施

1制定新流程见流程表。

评估病人跌倒/坠床评分→评分≥4分→交待陪护全程扶行上则所→全程不可放手→护士宣教到病人知晓并不离陪护→及至掌握→跟踪监控→考核陪护

2.严格执行病房安全管理制度，加强“住院患者健康教育流程”的落实。

五、评估改进效果

针对高风险患者的护理，严格执行高风险患者护理常规及护理操作工作流程，加强高风险患者安全管理措施。落实改进建立了防跌倒流程和规范，标准化和项目定期做好防跌倒知识宣教和检査措施落实情况，推广新流程图后，跌倒未再发生。