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胆道手术损伤十二指肠三例诊治体会

胆道手术损伤十二指肠三例诊治体会【关键词】胆道手术十二指肠胆道手术造成的十二指肠损伤主要包括探条探查引起的十二指肠穿通伤和Oddi括约肌切开成形术引起的十二指肠前壁切开处瘘，一旦发生极易引起胆汁漏、胰瘘和肠瘘，造成严重的腹腔感染；合适的手术时机和正确的手术方式对此类患者的预后有决定性意义。

本文回顾性分析我院3例胆道手术引起十二指肠损伤的病例资料，对其诊断及治疗进行探讨。

1病例资料病例1：

患者男，64岁，因急性胆囊炎、胆囊结石、急性胆管炎、胆总管结石于2005年10月4日入院急诊手术。

术中因无法取出嵌顿于Oddi括约肌的结石而行胆囊切除＋胆总管切开取石＋Oddi括约肌切开成形术＋胆总管T管外引流。

术中T管造影提示肝内外胆管未见明显结石影，胆总管远程通畅，造影剂无渗漏。

术后3d患者出现寒战、高热、脉率增快等症状，心率110～160次/分，体温38～39.1℃，WBCgt;2.0109L-1，血培养示粪肠球菌，腹部体征不明显，引流液无异常。

B超探查腹部未见明显积液，T管造影也未见胆总管及十二指肠有渗漏。

术后2周CT示右侧后腹膜及肾周积液，胰头少量积液。

2005年10月19日再次手术行后腹膜脓肿引流＋胃造瘘＋空肠造瘘。

术后体温降至正常，但第4周起再次出现高热；口服亚甲蓝从引流管中流出；同时胃造瘘及引流管中出现血性液体。

行第3次手术探查，发现原十二指肠降部前壁切开缝合处裂开2cm，十二指肠壁与周围组织活动性出血，行胃部分切除毕Ⅱ式吻合＋十二指肠前壁瘘口修补＋胆总管T管外引流＋腹腔引流，术后第1天引流管及胃造瘘内再次出现血性液体，并有失血性休克表现，急诊DSA行胰十二指肠上动脉栓塞无效。

急诊行第4次手术十二指肠第2段加部分第3段切除＋胰管置管外引流术＋腹腔引流，术后第3天患者出现胃肠吻合口瘘。

行第5次手术腹腔冲洗术。

患者最终出现肝肾功能衰竭，于第1次术后73天死亡。

病例2：

患者男，67岁，因急性胆囊炎、胆囊结石、急性胆管炎、胆总管结石2006年5月20日入院急诊手术。

术中因结石嵌顿于Oddi括约肌无法取出而行胆囊切除＋胆总管切开取石＋Oddi括约肌切开成形术＋胆总管T管外引流，术中经T管造影提示肝内外胆管未见明显结石影，胆总管远程通畅，造影剂无渗漏。

术后第2天起出现反复高热，血淀粉酶663U/L，CT示胰周积液。

保守治疗无效，体温反复升高，负压引流出大量坏死组织，拟诊急性重症坏死性胰腺炎，再次手术行腹腔坏死组织清除引流＋胃造瘘＋空肠造瘘。

术中见原胆总管切开T管引流处组织坏死伴少量渗漏，胰腺组织约1/2坏死，腹腔内大量坏死组织。

患者术后体温渐趋平稳，但第2次术后第45天再次出现39℃高热，胃造瘘管注入亚甲蓝后自引流管内流出，T管造影见造影剂外渗入腹腔，考虑胆汁漏及十二指肠瘘而第3次手术。

术中见胆总管T管引流处有胆汁渗漏，胰周见少量坏死发黑组织，胰头下方见一直径5cm脓腔，内有黄色脓液，但胃造瘘管内注入亚甲蓝腹腔内未见渗出，故行胰周坏死组织清创引流术。

第3次术后第13天起患者伤口处有粪渣样物质流出，CT示胰周脓液及坏死组织较前减少，予以伤口引流；术后第50天伤口引流出大量暗红色血性液体。

急诊行第4次手术，术中见切口下方腹壁边缘一小动脉活动性出血，切口下方广泛渗血，十二指肠第2、3段各一破口，结肠肝曲一破口伴出血，行十二指肠造瘘＋横结肠破口蕈状导尿管引流＋末端回肠襻式造瘘。

术后3天患者再次出现伤口及腹腔出血，经凡士林纱布填塞无效后急诊行第5次手术。

术中见十二指肠造瘘口、肝曲结肠漏口周围大量渗血及暗红色血块，造瘘处黏膜外翻，行造瘘处黏膜缝扎止血＋周围明胶海绵填塞＋伤口凡士林纱布填塞，术后出血无法控制，最终患者死于失血性休克及多脏器功能