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抢救记录书写要求及模版

抢救记录书写要求

一、1.当患者病情危重或出现紧急险情时，经治或值班医师应千方百计、分秒必争投入抢救工作。抢救危重患者应报告上级医师。抢救现场由上级医师或年资较高的医师负责组织及指挥工作。

2.抢救记录是指患者病情危重采取抢救措施时医师书写的记录。

3.抢救记录不另列专页，紧接病程记录书写。抢救记录标题居中，左边注明年、月、日、时、分。

4.抢救记录的内容：(1)出现险情的确切时间及主要征象、简要症状体征、重点体检、急诊检验及特殊检查结果。(2)抢救时生命体征变化。(3)详记抢救过程，包括抢救时间及措施、会诊意见、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。(4)记录抢救结果及终止抢救的理由。若抢救成功应记录准备进一步采取的措施及医疗护理应注意的问题；若抢救失败应准确记录患者的死亡时间(年、月、日、时、分),并记录确定患者死亡的依据(如呼吸、心跳停止，心电图直线)。家属对抢救措施的意愿，如“同意停止抢救”或有特殊尸体护理要求等，注明家属的姓名及与患者的关系并请患方签字。(5)因抢救危重患者而未能及时书写的各种记录，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间，书写应具体到分钟。(6)抢救无效患者死亡的，其最后一次抢救记录用红墨水笔书写。电子病历可直接打印。(7)抢救记录由经治医师书写，上级医师可以根据情况补充、修改、审签。

二、抢救记录书写格式模版。

202*-**-**?12:02????????抢救记录

患者***，男，**岁，因反复腹痛、纳差1年，气促1天于202*-11-06?07：15入院。于202*年11月6日07时34分气促加重，面色更苍白。查体：P84次/分，R26次/分，BP86/46mmHg。考虑患者诊断：1、低血容量性休克2、肝癌破裂出血？3、肝癌晚期-腹水-贫血。立即予复方氯化钠扩容、心电监护、吸氧、多巴胺注射液升压。同时呼叫科主任***副主任医师参加抢救，与患者家属解释病情危重性，下达书面病危通知书，同时建议转上级医院治疗。家属不同意转上级医院治疗。于202*年11月6日09时54分，患者突然无呼吸、心跳，呼之不应，颈部动脉无触及搏动。患者血压测不出。诊断呼吸心跳骤停。立即予心肺复苏术，畅通呼吸道，肾上腺素注射液强心，静滴洛贝林注射液、尼可刹米注射液兴奋呼吸，气管插管，呼吸机辅助呼吸。同时向患者家属详细说明患者病情危重性，抢救成功率低。10时10分，患者仍无意识，无自主呼吸、心跳，两侧瞳孔散大至边缘、固定。床边心电图示：一直线。继续予抢救。抢救至202*年11月06日10时28分患者仍无意识，无自主呼吸、心跳，两侧瞳孔散大至边缘、固定。床边心电图示：一直线。抢救无效，宣布临床死亡。患者儿子***对患者病情及抢救过程、结果表示理解、无异议，同时患者家属签名不同意行尸体解剖。参加抢救人员：科主任***副主任医师、主治医师***，护士***、***。?