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中医骨伤科临床诊疗指南·慢性骨髓炎
1范围
本指南提出慢性骨髓炎的诊断、辨证、治疗和功能锻炼。
本指南适用于慢性骨髓炎的诊断和治疗。
本指南适合中医骨伤科、中西医结合骨科、中医科、康复科等相关临床医师
使用。
2术语和定义
下列术语和定义适用于本《指南》。
慢性骨髓炎附骨疽附骨痈
慢性骨髓炎,又称附骨疽,化脓性细菌感染骨髓、骨皮质和骨膜而引起的炎
症性疾病,特点是感染的骨组织增生、硬化、坏死,死腔、包壳、瘘孔、窦道、
脓肿并存,反复化脓,缠绵难愈,病程可长达数月,数年,甚至数十年。
3诊断[1],[2]
3.1病史多有急性血源性骨髓炎、开放性骨折或外伤史;有肢体长期不愈合的
窦道或皮肤破溃溢脓,时愈时溃;
3.2症状与体征局部红肿、疼痛、流脓,可伴有恶寒、发热等全身症状,反复发
作,时轻时重,病程漫长,有时有小块死骨片自窦道排出。患肢变形或有肢体不
等长,肌肉萎缩,关节僵硬。窦道周围皮肤常有色素沉着,有“贴骨疤痕”,窦
道口有肉芽组织增生。炎症静止期可无全身症状。
3.3影像检查:X线片可见病骨失去原有外形,骨干增粗、皮质增厚、密度普遍
增高硬化,骨髓腔不规则,变窄甚至消失,有大小不等的死骨。如为火器伤偶
可见金属异物存留。死骨致密,周围可见一透明亮带,为肉芽组织或脓液将死骨
与正常组织分离所致.此为慢性骨髓炎特征。死骨外包売常被脓液侵蚀形成瘘
孔。窦道造影后局部X线可表现出骨与瘘管的关系,并可发现死骨。CT在慢性
创伤性骨髓炎中可检查出已与周围骨组织分离的死骨,可进一步明确死骨、死腔
的位置及大小。MR检查可判断病变与周围组织的关系,必要时可行ECT检查了
解有无骨坏死、死骨大小及判断感染范围。
3.4实验室检查
血白细胞计数可以正常,但ESR和C-反应蛋白多增高(部分症炎静止期病
人可正常);病原微生物培养见致病菌生长可以明确诊断;降钙素原检测
(procalcitonin,PCT)对于全身细菌感染的诊断、鉴别诊断、治疗效果及预后的
判断,其敏感度和特异性远高于传统的C-反应蛋白和外周血白细胞计数的检测,
因而具有重要的临床诊断和鉴别诊断价值。
3.5病理诊断
病理检查应作为确诊的依据;病理检查在排除癌变的同时,可以与骨结核相
鉴别。
3.6分类
根据解剖类型(Ciemy.Mader)分为以下四类:
Ⅰ髓腔内骨髓炎为骨内膜病变;
Ⅱ浅表性骨髓炎继发软组织缺损的骨皮质表面感染;
Ⅲ局限性骨髓炎为局限性感染,病变为稳定和界限清晰的全厚骨皮质死骨和空
腔,切除后不影响稳定;
Ⅳ弥漫性骨髓炎兼有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型的特点,而且清创前、后有机械性不稳定。
3.7鉴别诊断
3.7.1骨结核两者均可有经久不愈的窦道,X线可见死骨、骨质增生、硬化、破
坏,但结核难以培养出致病菌,行结核杆菌T细菌(T-SPOT.TB)检测及病理检
查可加以鉴别。
3.7.2骨样骨瘤以持续疼痛为主要表现的良性肿瘤。位于骨干者,骨皮质可见
密度增高影,整段骨干增粗、致密,其间有小的透亮区(瘤巢),中央可见小死
骨,周围呈葱皮样骨膜反应。位于松质骨者,也有小透亮区,周围仅有少许致密
影,无经久不愈的窦道。病理检查有助于鉴别诊断。
3.7.3Ewing肉瘤常常与骨髓炎难以鉴别。Ewing肉瘤发病部位在四肢骨的骨
干部;有时有剧痛,伴发热及局部热感;血沉升高;白细胞升高;CRP阳性,呈
炎症反应。X线上,早期以骨膜反应为主,骨髓内缺乏变化,诊断困难。骨膜反
应与骨髓炎相比规则,多呈葱皮状骨膜反应;必须行病理检查明确诊断。
4、辨证
[3]
本辨证分型参考《中医病证诊断疗效标准》,在此基础上结合前期的文献
整理进一步完善。
4.1热毒蕴结证
患部疼痛,皮肤红肿,触痛明显,肢体局部可触及波动感,或窦道可见脓性
分泌物流出,可闻及异常气味,受累肢体关节主被动活动受限,或伴寒战、发热,
舌红,苔黄,脉弦数或滑数。
血常规检查白细胞计数明显升高、中性粒细胞比例增加,血沉加快。多见于
慢性血源性骨髓炎或骨科术后感染慢性期的急性发作。
4.2正虚邪滞证
患部时有疼痛,活动、劳累或逢阴雨天气后加重,皮肤轻肿不红,触痛轻微,
窦道时愈时溃,脓液或稠或稀伴轻度异常气味,间或可见死骨排出,受累肢体关
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