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动脉粥样硬化性重度颈动脉狭窄的支架置入研究手册

动脉粥样硬化性重度颈动脉狭窄的支架置入研究手册背景脑血管病已经成为国人死亡的首要原因。

颈动脉粥样硬化性狭窄是引起缺血性中风，从而致残甚至死亡的重要原因。

NASCET及ECST和ACAS等3项国际前瞻随机试验已证实颈动脉内膜剥离术（CEA）能够有效预防重度症状性或无症状的颈动脉狭窄所致的缺血性中风，CEA已成为治疗的金标准。

由于NASCET具有的严格入选标准，许多高危的颈动脉狭窄患者被排除在CEA治疗之外，上世纪90年代，随着颈动脉支架植入术（CAS）的成熟，它被越来越多地应用于手术高危的颈动脉狭窄的患者中。

近年来随着血管内技术的日益完善，特别是脑保护装置的常规使用，使得CAS在疗效提高同时，其并发症率在不断的下降，1项单中心研究发现CAS在30d并发症率低于CEA。

目前CAS的治疗指征正在扩大，特别是第1项CEA和CAS的国际多中心前瞻随机对照研究颈动脉和椎动脉腔内血管成行术研究（CAVATAS）的初步结果表明，两者疗效相似，致残性卒中无统计学差异，且无颅神经损伤、切口血肿等并发症，它确立了CAS与CEA相同的地位。

2002年底在美国心脏病年会揭晓的第一个采用滤网保护的关于CAS和CEA的多中心前瞻随机试验脑保护下对高危手术患者的颈动脉球囊扩张和支架植入研究（SAPPHIRE）的结果令人振奋，美国29个中心307例研究（156例CAS和151例CEA），CAS采用PRECISE镍钛合金支架和AngioGuard滤网，患者30d时死亡、卒中或心肌梗死在CAS和CEA组分别为5.8%和12.6%，CAS较CEA的并发症降低了50%以上，这是第1项CAS优于CEA的前瞻随机试验结果，是CAS发展史上的一个重要里程碑。

2003年底揭晓的北美前瞻随机多中心研究CARESSI期结果（439例）发现在30天时死亡、卒中和心肌梗死在CEA和CAS分别为3%和2%，表明CAS至少与CEA相当。

鉴于CEA手术在国内开展不普及，本研究并不进行CAS与CEA的随机对比，只通过多中心前瞻研究来确定CAS在严重颈动脉粥样硬化性狭窄中的疗效。

适应症1、有症状的（包括TIA或缺血性卒中）颅外颈动脉（包括颈总动脉和颈内动脉）狭窄患者，临床体征与供血区域相符合，年龄小于80岁。

颈动脉超声、MRA或DSA任何一项检查提示症状相关的颈动脉狭窄超过50%以上（NASCET标准）。

2、一侧颈动脉闭塞，另一侧颈内动脉狭窄超过50%，病人有能定侧或不能定侧的TIA发作。

3、未超过50%者的有症状患者但却有溃疡斑快4、无症状的颈动脉狭窄超过70%。

5、患者及其家属同意，并且愿意配合随访。

排除标准1、伴有颈动脉狭窄远端及相应颅内动脉多发狭窄。

2、脑梗塞急性期。

3、颈动脉闭塞超过2周。

4、有严重的全身性疾病不能耐受治疗。

5、有血管外限制因素，如颈部肿瘤和（或）疤痕。

6、颈动脉严重扭曲者。

7、不能耐受抗向血小板药物治疗。

8、患者拒绝9患者无法进行随访10由于非动脉硬化导致的颈动脉狭窄（如夹层、纤维肌肉发育不良、颈部放疗）11已经接受过CAS或者CEA12患者患有严重疾病导致无法生存2年。

*狭窄率计算方法按照NASCET的标准狭窄率=[1－(最狭窄段直径/狭窄远端正常颈动脉的直径)]100%术前检查（1）对符合上述适应症的病人在术前1周内必须行B型超声扫描，再进行颈动脉CT血管或磁共振血管造影中的1项检查。

（2）符合上述适应症的病人术前行颅内MRI检查，评价颅内状况（了解先前有无脑出血和脑梗塞），除常规序列外，建议包括弥散加权MRI，以了解术前有无新鲜缺血灶。

术前术后进行必须进行R-CBF（脑血流量图）以评价脑血流改变情况，条件允许者可进行PET或CT灌注、MR灌注来了解脑血流灌注的量化改变。

（3）术前进行血常规（特别注意血小板）、凝血功能、血液生化（血糖、肝肾功能、血脂）、胸片、心电图。

（4）血管造影应包括双侧颈总动脉、颅内动脉、侧枝循环及狭窄程度等。

了解狭窄的部位(颈总动脉、分叉部、颈内动脉开口或颈内动脉)