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卫生院优质服务基层行创建资料（4.4.1医保基金使用内部管理）

【C-1】制订本机构医保管理办法及实施细则。

【支撑材料】

1、《*中心卫生院医疗保障基金使用管理制度》。

2、《*中心卫生院医疗保障基金使用管理监管处罚细则》。

3、《*定点医疗机构医保服务机构设置情况表》。

【C-2】执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员有效身份凭证。

【支撑材料】

1、《*中心卫生院实名就医和购药管理规定》。

2、挂号处、收费、医师核验参保人员就医凭证相片。

3、医保专用结算窗口、病人就诊流程图相片。

【C-3】严格执行医保协议，合理诊疗、合理收费，严格执行药品、用药耗材和医疗服务项目等目录。

【支撑材料】

1、**市基本医疗保险定点医疗机构医疗保障服务协议（封面、部分内容）。

2、《**医疗服务项目价格（202*年版）》、收费项目的价格和医疗服务项目一致；

3、门诊处方合理用药、合理收费；

4、药品、耗材、治疗项目公示屏；欺诈骗保举报箱、电话。

【C-4】按照诊疗规范提供合理、必要的医疗服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料。

【支撑材料】

1、住院病案、发票、费用清单。

2、门诊处方、收费小票。

【B-1】医保支付的药品、耗材应当按规定在医疗保障行政部门规定的平台上采购，并真实记录“进、销、存”等情况。

【支撑材料】

1、采购平台、医院his系统相关界面截图。

2、药库药品进销存表（部分截图）。

【B-2】定期开展医疗保障基金相关制度、政策培训。

【支撑材料】

1、202*/202*年医院医保培训计划。

2、202*/202*年医保培训通知、现场相片、签名、小结、课件内容（部分）。

【A】定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为，有记录并持续改进。

【支撑材料】

1、202*/202*年*中心卫生院医保基金检查反馈表及改进表（部分）。

2、202*年*中心卫生院关于开展**区医疗保障基金监管全覆盖检查自查自纠报告。

3、202*年*中心卫生院医保基金监管全覆盖检查整改报告

4、*中心卫生院202*年全覆盖自查自纠报告。

附录：

**卫生院《**市医疗保障定点医疗机构医保医师管理制度》学习培训小结

为提高医务人员在临床工作中对医保医师的职责、义务的了解，保障医保基金在我院的正确、合理应用，能更好地为参保群众服务，医保科于202*年*月*日15:00~17:00在内科医师办公室举行《**市医疗保障定点医疗机构医保医师管理制度》学习培训。

本次培训共有本院职工60人参加培训，由我院医保科***科长对我院医护人员进行授课，重点讲述了医保医师的资格与职责、备案管理、管理与考核等管理制度的内容，对我院能正确、合理使用医保基金有了更深的了解和认识，培训后以提问的形式进行考核，共提问10人，合格率90%。要求各科室科室内再次培训，要求知晓率达100%。

通过这次培训，参加培训的人员基本了解如何去正确、合理使用医保基金，如何做好一个医保医师，对今后的临床工作有较好的帮助。

**卫生院医疗保障基金使用管理制度

为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，制定本制度。

一、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不断提高医疗质量。?

二、遵循合法、安全、公开、便民的原则，优化就医流程，为就诊病人提供合理、必要、优质、便捷、低廉、高效的医疗服务环境。

三、严格执行**基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围。?

四、诊疗中，除急诊、抢救等特殊情形外，凡需提供不在基本医疗保险支付范围内的医疗服务的，需由参保人员承担费用时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，由相关人员承担一切费用。??