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初级和二级护理中褥疮的预防与处理

初级和二级护理中褥疮的预防与处理英国医学杂志（BMJ）上一系列的指南摘要均立足于最有效的证据，本指南是其中一篇；BMJ强烈推荐本指南用于临床实践，尤其是有争议的地方。

褥疮是严重、痛苦的，可见于任何年龄人群，不仅增加死亡率，延长住院时间，而且浪费大量的医疗资源，一些例子表明这些往往是可以避免的。

有报告指出住院人群的发病率是4.7％-32.1％，在养老院达22％，英国国家医疗服务体系（NHS）当务之急就是预防这种情形发生。

如果发现及时，褥疮1期可以逆转，大多数褥疮2期和3期通过适当的护理可以愈合，这些需要有效和综合的管理。

本指南有望降低国内褥疮发病率和改善褥疮病人的护理。

该文章概括了NICE的必威体育精装版指导意见，囊括所有年龄段的人群，完善了2003版指南的褥疮风险评估和预防以及2005版指南的褥疮处理。

推荐NICE建议基于系统评价，其拥有最有效的证据并且明显考虑到成本的影响。

同时，最小的证据也是指南制定小组总结实践的经验和看法。

方括号中斜体给出了推荐的证据级别。

完整的指南提供了确定高危人群五项详细的规则：

高危、极高危成年人褥疮的预防；新生儿、婴儿、儿童和青少年压疮的预防;成年人褥疮的处理；新生儿、婴儿、儿童和青少年的压疮的处理。

专业术语定义低危：

临床诊断或有效风险评估量表（或两者）评估可能发展为褥疮；高危：

临床诊断或有效风险评估量表评估多种危险因素（如活动明显受限，营养不良，被迫体位，重度认知障碍），既往有褥疮病史或已患褥疮的患者。

一般情况所以病人均可能发展成为褥疮患者。

成人预防风险评估开展和记录成人发展成为褥疮患者的危险因素：

二级护理或NHS护理；在基层或社区保健机构、应急部门等接受NHS护理，假设他们有以下危险因素：

活动明显受限（例如脊髓损伤）、被动体位、感觉丧失、既往或现有褥疮、营养不良、重度认知障碍；根据危险因素采取有效量表支持临床诊断。

褥疮分期1期：

皮肤完整，非苍白性发红局部完整皮肤非苍白性红斑，常出现于骨凸处。

皮肤变色、温暖、水肿、坚硬或局部疼痛。

深色皮肤可能看不见苍白。

相较邻近组织，这些区域疼痛、坚硬、柔软、温暖、冰冷。

黝黑皮肤患者也许很难发现这些变化，这可能暗示病人有褥疮危险。

2期：

部分皮层受损或出现水泡部分真皮层破损，开放性表浅溃疡，类似粉红色的伤口床，无结痂，也可为完整或破溃的血泡或水泡。

干燥或有光泽表浅溃疡，无结痂，无破溃。

这一类不应该诊断为皮肤渗液、烧伤，尿失禁相关的浸渍性皮炎或表皮脱落。

3期：

全层皮肤缺失（皮下脂肪可见）全层皮肤缺失，皮下脂肪可见，但肌肉，肌腱和骨骼尚未暴露。

可有结痂，溃疡可侵蚀至皮下。

3期溃疡的深度取决于解剖位置。

鼻梁，耳，枕部和踝部没有（脂肪）皮下组织，此处溃疡表浅。

相反，皮下组织丰富的部位可有极深的溃疡。

骨骼和肌腱未见或不明显。

4期：

全层组织缺失（骨骼肌肉可见）全层组织缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和焦痂、皮下窦道。

4期溃疡的深度取决于解剖位置。

鼻梁，耳，枕部和踝部没有（脂肪）皮下组织，此处溃疡表浅。

4级溃疡可侵蚀肌肉和承重结构（如筋膜、肌腱、关节囊），可出现骨髓炎和骨炎。

骨骼和肌腱明显可见。

图1.褥疮的各好发部位皮肤评估专业医护人员参与评估高危成年人，评估包括疼痛、主诉及皮肤检查。

1褥疮区域皮肤完整性，2颜色改变（医护人员应该明白，非苍白性发红会出现颜色改变，特别是深色皮肤人群），3热量、硬度和湿度改变（如尿失禁，水肿，皮肤发干或发炎）。

变动体位鼓励高危成人经常变动体位，至少每隔六个小时变动一次。

假如他们不能自主变换，家人应提供帮助，必要时需借助适当的辅助工具。

记录变动体位的频次。

预防压疮的设备初级和社区护理的高危成年人，予以二级护理，使用高规格泡沫床垫。

（低质量的诊断研究，RCT试验的低质量证据，G