压力性损伤的预防和处理.ppt

皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色，或表皮分离后出现暗红色伤口床或充血性水疱，颜色发生改变前往往会有疼痛和温度变化。伤口可能会迅速发展，呈现真正的组织损伤，经过处理后或可能无组织损伤。如果出现坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他潜在结构，表明全层组织损伤（不明确分期，3期或4期压力性损伤）。深部组织损伤的处理：谨慎处理，不能被表象所迷惑。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥。如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。该概念描述了损伤的原因。医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。根据患者选择合适大小的医疗设备；高危区域（如鼻梁处）用敷料缓冲压力并保护皮肤；至少每天移除或者移开可拆除设备进行皮肤评估；避免将器械放在原有或现存压疮的部位；教育护理人员关于器械正确使用和皮肤损害预防措施；意识到器械下水肿及可能的皮肤损伤；确认器械并未直接放置在患者身下。粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。粘膜组织对医疗设备如：氧气管、气切管、导尿管等，对压力的耐受力差，大部分损伤为非疤痕性愈合。1、明确引起压力性损伤的原因。2、排除或减少引起压力性损伤的危险因素。3、根据整体病情或预后评估临床目标，确定治疗方案。压力性损伤的处理原则压力性损伤预防措施2、加强营养，改善全身状况。3、局部使用减压贴或透明贴。1、经常评估患者，向患者及家属做健康教育及心理护理，使其主动参与护理。压力性损伤的局部评估压疮的部位压疮的大小、潜行分期伤口基底情况渗出液的颜色、量、气味周围皮肤情况伤口有无疼痛？伤口有无感染？压力性损伤的描述伤口诊断部位如骶尾部、髋部分期六个期形状不规则形圆形大小长cm×宽cm×深cm基底部颜色红色黄色黑色百分比（25%50%75%100%）渗液少、中、大量周围皮肤如骶尾部压疮，3期，大小5.5㎝×7㎝，不规则形，100%红色，渗液中到大量，无特殊气味，周围皮肤正常。头脚举例压力性损伤的特殊描述钟表式描述与记录除了一般性描述外，重点描述伤口的特征，特别适用于有窦道和腔洞的伤口，如把伤口作为一个钟表面，将头端方向的伤口顶点设定为12点钟，相反方向的顶点为6点钟，连接两点水平平分连接线的顶点分别为3点钟和9点钟压疮的测量

记录形式：长（cm）×宽（cm）以人体的纵轴为标准平行长度以人体轴纵为标准垂直长度常用的测量伤口的工具

测量伤口表面大小的工具：厘米制纸尺、塑胶尺测量伤口的垂直深度测量深度：无菌的长棉棒、探针照相机：直接取得伤口的真正照片伤口的渗出液渗出液：渗出液是指由血管中渗透出来的液体及细胞留在组织或伤口床中,这些液体与血浆相似，它的主要成分是水分，淀解物，营养，白血球，蛋白消化酶，生长因子，废物，炎症中间物。渗出液的性状性状特点成分血清性清亮透明血清含有少量细胞血性红色红细胞，血液的其他成分浆液性淡红色红细胞清亮液体脓性黄绿色黏稠白细胞吞噬后的残留物及液体微生物概述压力性损伤的定义压力性损伤分期及处理评估与描述新型敷料的应用4123一、压力性损伤概念压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。损伤可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。这种损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。局部软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。压力性损伤如何分期？一共分为6期1～4期压力性损伤不明确分期深部组织压力性损伤Howcanwedistinguishbetweenstressinjuriesandhowtodeal