病理科医疗质量与安全的规章制度.pdf

病理科医疗质量与安全的

规章制度

篇一：30病理科质量安全管理制度

病理科质量安全管理制度

1.病理科必须将医疗质量安全放在首位，把质量管理纳

入到各项工作中去。

2.科室成立专门的医疗质量安全管理控制小组，负责质

量安全管理工作。日常的诊断质量由质控小组组长(科主任)

负责；切片质量由技术组组长负责。

3.根据本科室实际情况，建立切实可行的质量安全管理

控制方案。

4.加强对全体医务人员的质量安全管理教育，组织其定

期参加质量安全管理活动。质量安全管理小组应对病理切片

质量和诊断质量进行定期或不定期的检查和评估，并将结果

及时通知技术组和诊断组，促进病理诊断和切片质量的不断

提高。

5.病理技术组和诊断组人员应严格按照科室相应的规

章制度开展工作，对质量安全管理小组提出的整改意见应及

时采纳，切实整改，确保病理诊断质量和切片质量。

1

6.疑难病理切片均需上级医师复诊或全科诊断医师讨

论后方可发出报告。个别特殊疑难病例可建议到上级医院会

诊。上级医院会诊意见由原诊断医师负责登记并通报科室全

体诊断医师，以利诊断水平的不断提高。

7.术中快速石蜡切片诊断意见须由两位高年资主治以

上诊断医师共同签署。

8.尸解诊断意见书由参加尸解的全体医师共同讨论后

由副主任医师负责签署。

9.定期开展医疗质量安全管理控制检查，质量检查的结

果与评优、奖惩相结合。

篇二：病理科医疗质量与安全管理考核细则

病理科月医疗质量与安全管理考核细则（100分）

篇三：病理科医疗质量与安全考核方案及标准

病理科医疗质量与安全考核方案

医疗质量与安全考核方案

1、建立、健全保障病理质量与安全的规章制度、岗位

职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规及医疗废物、

危险化学品和生物安全管理等制度。

2、制定科室病理质量与安全控制指标，有明确的科室

内部全面质量与安全管理控制流程及持续改进的方案。

3、建立由科主任与具备资质的质量控制人员组成的质

量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位

2

职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进，并按要求

开展质量控制活动。

4、科室设臵、布局、设备设施符合卫生部《病理科建

设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足医院临床诊

疗需要。

5、制片与诊断质量符合相关规定要求，能及时提供规

范的病理诊断报告，有严格审核制度。

6、有医院感染控制与生物安全管理程序与措施，遵照

实施并有记录。

7、质量与安全评价指标。

考核标准

1、制度、职责、技术规范、操作规程完善10分

有保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技

术规范、病理诊断规范和操作常规等质量管理文件，有科室

医疗质量与安全控制指标，有医疗废物、危险化学品和生物

安全管理制度，有明确的科室内部全面质量管理及持续改进

的方案与控制流程，在工作中执行各种规章制度，履行岗位

职责，遵行技术规范及操作规程。

2、开展的项目满足临床诊疗需要10分

至少开展石蜡切片、术中快速冰冻切片、细胞学诊断、

特殊染色、免疫组织化染色。

3、专业技术设备使用及保管10分

3

病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记

录，有仪器设备的运行、维修档案；有完整的试剂登记、有

效期和使用档案；有因病理仪器、试剂所致的安全事件报告、

调查和处理流程；有冰箱运行温度记录；有仪器设备、试剂

使用制度与程序；专业技术设备完善，工作状态良好，仪器

专人管理，定期保养有记录；各类人员掌握本工种设备使用；

仪器、试剂、耗材符合相关规定。

4、诊断质量（包括标本接收、制作、病理诊断、报告

书等）30分病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录，

常规病理制片应按照相应的规范、有质量控制措施和记录。