过敏性紫癜(混合型)病例.pdfVIP

过敏性紫癜(混合型)病例--第1页

可编辑

入院记录

姓名：xxx工作单位：无

性别：男职业：学生

年龄：17岁入院时间：2012年10月21日11时30分

民族：汉族记录时间：2012年10月21日13时17分

籍贯：xxxx病史陈述者：患者本人

婚姻：未婚可靠程度：可靠

家庭地址：xxxx

主诉：双下肢皮肤瘀点、瘀斑3天。

现病史：患者于入院前3天，因饮食不洁后出现双下肢皮肤散在瘀点、瘀斑，

数目多，对称出现，无腹痛，无腹泻，无血便、血尿，无恶心、呕吐、呕血，偶

有膝关节疼痛、无踝关节疼痛。患者因上学等原因，未行进一步检查及治疗，双

下肢瘀点、瘀斑呈进行性加重，数目较前增多，伴有明显踝关节疼痛，无腹痛、

腹泻，无血便、血尿，无恶心、呕吐、呕血，在当地卫生院就诊，初步考虑：过

敏性紫癜，建议转上级医院就诊，为求进一步明确诊治，来我院就诊，门诊血常

规：WBC15.82×109/L，HGB162g/L，RBC5.12×1012/L，PLT194×109/L；尿常规：

尿潜血：（-）cell/Ul，尿蛋白（-）。以过敏性紫癜收住我科。患者自发病以

来，精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常。

既往史：既往体健，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认心脏病、糖尿

病等慢性病史。否认输血及血制品史。否认药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于原籍，居住至今。无疫区居住史。生活规律。无毒物及放射线

接触史。无特殊不良嗜好。

婚育史：未婚未育。

家族史：否认家族遗传病史,否认家族肿瘤病史。

体格检查

T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP110/60mmHg，

患者发育正常，营养好，神志清楚，步入病室，自动体位，查体合作，问答切题。

全身皮肤粘膜无黄染，无蜘蛛痣及肝掌，双下肢皮肤对称、散在大小不等鲜红色

出血点，略高出皮肤，压之不褪色，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸

形。双侧眼睑无浮肿,巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反应

灵敏。外耳道无异常分泌物，听力粗测正常，乳突无压痛。鼻中隔无偏曲，鼻

腔无异常分泌物,通气良好，副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，伸舌居中，咽部

无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈动脉搏动无异常，颈静脉无怒张，

甲状腺无肿大。双侧胸廓对称，肋间隙等宽，呼吸动度一致，语颤无增减，双肺

叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，

心尖搏动点位于左锁骨中线第五肋间内1cm处，搏动不弥散，未触及震颤，心界

如常，心率92次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征

阴性。腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹软，无压痛及反跳痛，

肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音约3次/分。脊柱生理弯曲存在，无压

痛及叩击痛。四肢无畸形，活动自如。膝反射等生理反射存在，病理反射未引出。

肛门、外生殖器未查。

专科检查：全身皮肤粘膜无黄染，无蜘蛛痣及肝掌，双下肢皮肤对称、散在大小

不等鲜红色出血点，略高出皮肤，压之不褪色，无痛、无痒。全身浅表淋巴结未

过敏性紫癜(混合型)病例--第1页

过敏性紫癜(混合型)病例--第2页

可编辑