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城镇基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店审批表
城镇基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店审批表
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城镇基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店审批表
NO:
武汉市城镇基本医疗保险
医疗机构定点申报表
申报单位(章):
申报时间:
武汉市劳动和社会保障局制
填表说明
一、本表用钢笔填写或打印,要求字迹工整清晰,内容真实。
二、申报单位需同时附以下材料:
1、医疗机构基本情况简介;
2、执业许可证正副本原件和复印件;
3、社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件和复印件;
4、聘用人员劳动合同原件、复印件和职工花名册;
5、符合医疗机构评审标准的证明材料;
6、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料;
7、批准专科医疗机构的批文原件和复印件;
8、大型医疗仪器设备清单;
9、诊疗服务质量与费用统计;
10、转诊转院统计;
11、医院制剂清单与药品监督管理部门相关批文;
12、卫生技术人员技术职称资格证书和执业资格证书原件、复印件;
13、单位管理规章制度;
14、地址位置图;
15、其他。
三、如《申报表》设置栏目不能满足填报需求,可以附表形式填报。
四、医疗机构以A4纸张标准,将上述资料复印件按第二条排列顺序附于《申报表》后,并装订成册。
基
本
情
况
单位名称
单位地址
法人(代表)
联系电话
联系人
联系电话
职工总人数
是否签定劳动合同
是□否□
总面积
业务用房使用面积
资
格
情
况
执业许可证登记号
机构类别
执业许可范围
编制床位
实际床位
医疗机构评审等级
评审批文
参
保
情
况
社会保险登记证号
参保时间
已参加险种
医保□养老□失业□工伤□生育□
各险种参保人数
是否具备与医保结算系统网络连通的条件
申请内容
门诊□住院□
医务人员构成情况
总人数
高级职称
中级职称
初级职称
医师
护士(师)
药剂人员
医技人员
其他人员
合计
科室设置
门诊科室
住院科室
科室
床位数
科室
床位数
科室
床位数
大型医疗仪器设备
序号
设备名称
产地
价格
(万元)
启用时间
收费标准
年受检(治疗)人次
说明:1、按医疗设备价值由高至低填报;
2、原则上一级医疗机构填写3000元以上,二级医疗机构填写1万元以上,三级医院机构填写3万元以上医疗设备。
年门诊、住院诊疗服务量与费用统计
单位:人、元
月份
门诊
住院
人次
均次医疗费
人次
均次天数
均次医疗费
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
年转院(转诊)统计
疾病名称
转院(转诊)
人次
转院(转诊)原因
转入医院名称
医院制剂清单
制剂名称
剂型
规格
价格
主要成份
临床使用范围
批文文号
指导申报和受理申报
审核资料目录
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