遗传性大肠癌综述.doc

遗传性大肠癌2005蔡三军

遗传性大肠癌在大肠癌患者中，约有15%~25%的患者有大肠癌家族史，其中5%~10%的患者的家族史符合孟德尔定律，亦即符合常染色体显性遗传的特征。临床上依据有无多发性息肉病，可将遗传性大肠癌分为遗传性息肉病和遗传性非息肉病性结直肠癌二大类。遗传性息肉病又可细分遗传性腺瘤性息肉病和遗传性错构瘤性息肉病，前者包括家族性腺瘤病、Turcot综合征等，后者包括：Peutz-Jeghers综合征、家族性幼年性息肉病、Cowden综合征、Bannayan-Ruvalcaba-Riley综合征等[1,2]。

一、家族性腺瘤病

家族性腺瘤病是一组以结直肠多发腺瘤为特征的常染色体显性遗传的综合征，发病率为1/8000至1/10000，约占大肠癌的1%[3,4]。

（一）临床特征

1.结直肠病变典型的FAP的定义为：以遍布整个大肠、数目超过100个以上的腺瘤性息肉和微腺瘤为临床表现的常染色体显性遗传综合征。患者十几岁时开始出现腺瘤，如不治疗，至40岁时100%的患者会转变为结直肠癌[4,5]。

2.上消化道病变超过80%的FAP患者上消化道受累。胃体、胃底区域的腺瘤称为胃底腺息肉，病理上为增生性息肉，癌变的报道罕见，因此通常不需特殊处理。与胃底腺息肉不同，胃窦近幽门处息肉大多为腺瘤，属癌前病变，活检证实后应给予完整切除，以防癌变[6,7]。

十二指肠息肉为腺瘤性息肉，好发于十二指肠乳头处，腺瘤有时可以很小而难以发现，有时可很大，以致覆盖一部分十二指肠肠段。十二指肠腺瘤容易癌变，文献报道FAP患者十二指肠癌的危险为4%；如果十二指肠腺瘤严重或为高危腺瘤，其癌变率更可高达25%。因此，即便十二指肠乳头外观正常，也应定期对十二指肠乳头以及较大的或疑有癌变的十二指肠息肉进行活检[6~8]。

3.消化道外病变FAP患者可发生甲状腺癌、腹壁韧带样瘤（又称纤维瘤病）等；或皮肤、骨和眼的非肿瘤性生长如骨瘤病、皮脂囊肿、先天性视网膜色素上皮肥大症等非消化道病变[3~5]。肿瘤性病变以韧带样瘤最常见，发生率为4%~13%[9~12]。Gurbuz报道，FAP患者伴发肠系膜或腹壁韧带样瘤的相对危险度为普通人群的852倍[10]。

Gardner综合征1953年首先由Gardner和Richard描述，患者除大肠腺瘤病外合并有多发性骨瘤病、皮肤间叶细胞源性肿瘤，为常染色体显性遗传综合征。患者突变基因位于APC基因，因此该病属FAP的一个变异型。对于Gardner综合征文献报道中没有明确的定义，上述的FAP消化道外病变（包括肿瘤性的和非肿瘤性的病变）、以及胃和小肠的多发性腺瘤都被认为是Gardner综合征的不同表现，并且肠外病变的发生和症状出现常先于大肠腺瘤病。超过50%的Gardner综合征患者有多发性骨瘤病，以下颌骨最多见、最具特征性，亦可发生于颅骨或长骨。表皮样囊肿是最常见的皮肤软组织病变（50%~65%），多位于面部、头皮和肢端；其他皮肤软组织病变包括纤维瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤、皮肤色素沉着等。肠系膜韧带样瘤是Gardner综合征患者主要的死亡原因[3~5,9~12]。

（二）发病机理

FAP由APC基因突变造成，该基因位于5q21-22，属抑癌基因，突变方式繁多。最常见的APC基因突变为基因序列的变化而导致终止密码提前出现，产生无功能的截缩蛋白。超过80%的FAP患者可检测到突变的APC基因，但约20%的患者应用现有的基因检测技术未能发现APC基因的突变[3~5]。

（三）诊断

1.症状常见的症状包括便血、大便习惯改变、腹痛、贫血、消瘦等。30%的FAP患者为无家族史的新发病例，这部分患者往往直到出现息肉或癌变症状后才被发现是FAP患者[5]。

2.检查当肠镜或钡剂灌肠检查发现结直肠内有成百上千的息肉时，应当首先考虑患者患有FAP的可能性。通过纤维肠镜了解息肉分布范围、对息肉和可疑癌变病灶取活检、以及切除一些息肉，可以在明确诊断的同时减轻部分患者的症状。

3.家族史60%~70%的家族性腺瘤病患者有明确的结直肠癌或息肉家族史，携带有从上辈遗传而来的基因突变；另约有30%的FAP患者为没有家族史的新发病例。但是，无论新发病例还是有家族史的患者，其后代都可能通过遗传而携带突变的基因，因此对FAP患者的后代定期肠道检查是必要的[3~5]。

（四）治疗

1.外科手术由于FAP患者腺瘤数目众多，不可能通过肠镜将腺瘤一一切除，而100%的患者最终将转变为结直肠癌，因此，外科手术切除整个结肠是预防FAP患者腺瘤癌变的唯一手段。常用的外科术式包括[5]：（1）全结肠切除、回直肠吻合术。（2）全结肠切除、回肠肛管吻合术。（3）结肠直肠切除术、回肠造瘘术。

2.药物治疗八十年代起，