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企业安全生产标准化
评审申请
申请企业：
申请行业：专业：
申请性质：等级：
申请日期：年月日
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一、基本情况表
申请企业
地址
企业性质
安全管理机
构
专职安全特种作业
员工总数人人人
管理人员人员
固定资产万元主营业务收入万元
倒班人数
倒班情况□有□没有
及方式
法定代表人电话传真
电话传真
联系人
手机电子信箱
□初次评审□延期
本次申请
□一级□二级□三级
本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：□一级□二级□三级□无
本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间：
如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：
如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：
本企姓名所在部门职务/职称电话备注
业安
组长
全生
成员
产标
准化
自评
小组
主要
成员
二、企业重要信息表
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1．企业概况：
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2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：
3.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）：
4.有无特殊危险区域或限制的情况：
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三、其他事项表
1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?
□是□否
2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：
安全生产许可证复印件(未实施安
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