奔豚气病脉症治第八.ppt

奔豚气病脉症治第八——肝郁气逆原文：奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。奔豚汤方：甘草川芎当归各二两半夏四两黄芩二两生葛根五两芍药二两生姜四两甘李根白皮一升上九味，以水二斗，煮取五升，温服一升，日三夜一服。病机：惊恐恼怒肝气郁结化热引动冲气上逆奔豚气上冲胸：肝气郁结，郁而化火，“气有余便是火”，五志化火，都由肝气郁结造成。化热以后，它就随着冲气而上逆，出现气上冲胸，甚至到达咽喉的症状。腹痛：肝气郁滞不畅，横逆犯胃，出现肝胃不和，腹痛。往来寒热：肝胆互为表里，肝郁则少阳之气不和。 《悬解》中也提到“肝胆同气，肝气上冲，肝木不得下行，经气郁迫，故往来寒热”中医五版《金匮要略讲义》教参解释为脘腹部；六版《金匮要略选读》教材解释为少腹部奔豚汤所治疗的“冲胸”“腹痛”“往来寒热”三症为奔豚气病中最常见者，其表现有上逆、横逆、外逆。肝之火气上逆则有“冲胸”之症；肝之气火横逆犯胃则有突发肝气犯胃“腹痛”发作；肝之气火外逆，则由里达表，出现少阳症候寒热往来。临床表现：伴有胸闷心烦，呕恶，口苦，咽干，平素性情多疑善怒，舌边尖红，苔薄白，脉弦数。从临床上来看，这种奔豚气病不仅能单独发病，且常与其他疾病合并出现。如妇女原本有月经先后无定期，因情志抑郁，诱发奔豚，自觉有气从少腹循两胁上冲，引起呕吐、胸脘嘈杂难受。治法：养血调肝泄热降逆平降冲逆方剂：奔豚汤甘草芎当归各二两半夏四两黄芩二两生葛五两芍药二两生姜四两甘李根白皮一升上九味，以水二斗，煮取五升，温服一升，日三夜一服方解：君：李根白皮——清肝热，降逆气，止奔豚。与当归、芍药同用，泄中有补，敛中有收以宜肝气条达。（《长沙药解》上也有记载说李根白皮“入足厥阴肝经，下肝气之奔冲，清风木之郁热。”）臣：生姜半夏——降胃气，泻肝实脾，肝脾同治。佐：白芍当归川芎——养血调肝。（养血入肝不用地黄因其有滋腻之嫌）。葛根——升脾阳。(性凉清热且生津不腻，且葛根能鼓舞胃气而达肺出表是以将余邪外达而解).黄芩——清肝胆之热。使：甘草——缓急止痛。本方被后世称为仲景治疗热性奔豚气病的主方。奔豚汤用根白皮，归芎芍齐调肝血。生姜半夏能降逆，芩葛清热草缓急。用药两大特点：一是养血柔肝:当归、川芎、芍药，补肝之体以利肝，且冲为血海，养血亦可平冲二是和胃降逆，如葛根、半夏、生姜等，以肝木易犯胃土，诸药升清降浊、和胃降逆，有见肝实脾之意，且冲脉隶属于阳明，和胃降逆亦有助于降气平冲。注意事项：1.本方药性偏寒，故必治由肝郁化热而致之奔豚，若寒者，则非所宜。2.李根白皮有催吐作用，临床用量不宜过大加减：胁肋脘腹痛甚——加川楝子、元胡、延胡索以增强止痛之力呕吐较重者——加代赭石、竹茹平肝止呕胸胁胀痛，矢气不畅者——加枳实、木香、大腹皮、香附米通气消胀。咳嗽者——加苏子、葶苈子。反复发作者肝热伤阴，形体消瘦，舌红苔少，生姜、半夏、川芎等辛温之品慎用，可重用甘李根白皮。思考：为什么不用小柴胡汤？小柴胡汤的主药，是柴胡配黄芩，和解少阳，里面当然也有半夏，还有生姜等，柴胡具有升阳作用，升阳作用对冲气上逆来说，实属火上浇油。所以不用柴胡，用黄芩、半夏、生姜，，葛根鼓舞胃阳的作用，而且有非常好的生津作用，所以，在这个方药的配伍上，对肝气奔豚来说，的确很有它的含义，大家慢慢地来体会吧。病案1.齐某，女，64岁，家务。1996年夏月傍晚坐在楼前小凳上乘凉，突然邻居小狗从后背将其扑倒在地。次日晨出现腹胀呕吐，继而从少腹有气柱上冲至咽喉，每日发作十几次。发作时伴有恐怖感，痛苦不可言状而不能自持，下腹部剧烈疼痛难以忍受。在某医院接受住院治疗，经腹部平透、腹部CT检查均未见异常，末梢血象白细胞总数和分叶在正常范围。外科会诊排除急腹症，静点先锋霉素和灭滴员观察治疗3d未见好转，邀余诊治。查：舌质淡，苔白而润，脉沉弦。病机:惊恐损伤肝肾之气，造成肝肾之气横逆上冲所致之奔豚气。治法：平肝降逆，理气和营方药：奔豚汤加减川芎10g当归15g白芍20g甘草10g葛根10g半夏10g黄羊10g生姜7片沉香10g茯苓10g3剂服后呕吐消失，气上冲发作次数减少到每日5～6次，恐怖感减轻，腹痛减轻，能够