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充血性心力衰竭的现代治疗

充血性心力衰竭的现代诊治广州市红十字会医院梅克治前言世界著名心脏病学家预言：

心力衰竭和房颤是21世纪的两大挑战。

1．发病率高、预后差：

是所有心脏病的终末表现，是老年人最常见的住院原因，随着人口老化发病率越来越高，80岁以上的发病率是50岁的10倍。

2．死亡率高：

50％的心衰病人将于5年内死亡：

50％的严重病人在一年内死亡。

这一预后几乎等同于癌症。

3．生活质差。

4．治疗费用大：

每年美国因心衰住院费用于所有恶性肿瘤的2倍。

5．心力衰竭的预防是一个极薄弱的环节，尚未引起患者及家属、甚至医务人员的重视。

一、充血性心力衰竭的诊断：

（一）诊断：

1、有呼吸困难，乏力和水肿等症状。

2、有基础心脏病的病史及体征。

3、左室或全心增大，左室收缩末期容量增大及LVEF40％4、心利肽钠（ANP）和脑利钠肽（BNP）的监测：

对鉴别呼吸困难是否为心源性具有重要的意义。

前者诊断心衰的敏感性特异性为90%；后者为94%及95%。

（二）心功能不全程度判断：

1、NYHA心功能分级：

Ⅰ级：

日常活动无心力衰竭症状。

Ⅱ级：

日常生活出现心力衰竭症状（呼吸困难、乏力）。

Ⅲ级：

低于日常生活出现心力衰竭症状。

Ⅳ级：

在休息时出现心力衰竭症状。

心力衰竭患者的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。

2、分期：

A期：

有心衰的高危因素，但尚无心脏的结构功能异常。

B期：

已出现心脏结构异常，但从未有过心衰症状和体征。

C期：

有心脏的结构异常，有过或仍有心衰症状。

D期：

最强的药物治疗和休息时症状严重，需特殊治疗措施，如机械循环支持，持续的正性肌力药输注、心脏移植和临终关怀的终末期心衰。

这种新的心衰程度判定方法，更强调在心衰症状出现前，甚至在心脏结构出现异常前，预防或延迟心衰症状出现，更强调控制血压，干预冠心病的危险因素及早期应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和受体阻滞剂的重要性。

二、治疗：

1、治疗观念的改变从短期血流动力学/药理学措施－长期的、修复性的策略目的：

改变衰竭心脏的生物学性质治疗药物由以往的经典治疗即强心、利尿、扩血管被新的常规治疗即神经内分泌拮抗剂为主的四大类（ACEI、受体阻滞剂、利尿剂、醛固酮拮抗剂、必要再加地高辛）所取代。

治疗目标：

改善症状，提高生活质量，降低心衰的死亡率和住院率2、一般治疗：

（1）去除或缓解基本病因（2）去除诱发因素（3）改善生活方式（4）密切观察病情及定期随访3、药物的使用：

（一）ACEI：

是心血管疾病治疗的里程碑，是治疗心衰的基石和首选药物。

1.作用机制：

（1）抑制肾素－血管紧张素系统（RAS）包括循环RAS和组织RAS（存在于心、脑、肾、血管等组织中）和细胞RAS，后者与高血压、急性心肌梗塞（AMI）、心衰、心肌肥厚等具有显著性相关。

RAS神经内分泌的激活心力衰竭ACEI心衰改善2．临床试验：

已有39个治疗心衰的临床试验（8308例心衰，1361例死亡）。

全部入选患者均为慢性收缩性心衰，LVEF﹤35%－45%，均同时应用利尿剂，有的并用地高辛。

结果轻、中、重度心衰及有或没有冠心病患者均有效。

亚组分析进一步表明ACEI能延缓心室重塑，阻止心室扩大的发展。

更重要的是ACEI使死亡的危险性下降24%－31%。

3．临床应用适应症：

●所有左室收缩功能不全（LVEF﹤40%），除非有禁忌或不能耐受血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）交感神经活性增高儿茶酚氨醛固酮内皮素炎症细胞因子心脏结构改变（重塑）心血管结构改变（重塑）动脉粥样硬化心肌重量：

心肌细胞肥厚、凋亡、坏死、纤维化心室容量：

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