2021连续性血液净化治疗新生儿急性肾损伤专家共识解读(全文).doc

2021连续性血液净化治疗新生儿急性肾损伤专家共识解读（全文）

??连续性血液净化（continuousbloodpurification，CBP）是在连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）基础上发展起来的，可为血流动力学不稳定的患者提供较长时间的代谢物和毒素清除以及缓慢的液体平衡调节。在借鉴成人经验的基础上，1985年Rocon实施了第1例新生儿连续动静脉血液滤过，并且患儿存活。之后，随着新型机器及血管通路的发展，连续动静脉血液滤过被连续静脉－静脉血液滤过（continuousveno－venoushemofiltration，CVVH）取代，并逐渐在儿童甚至新生儿中开展。新生儿急性肾损伤（acutekidneyinjury，AKI）是危重症新生儿死亡的重要原因之一，常是新生儿多脏器功能障碍综合征的一部分。虽然，新生儿行CBP治疗有诸多困境，但CBP治疗AKI、液体超负荷（fluidoverload，FO）和严重电解质异常有良好疗效。因此，CBP治疗新生儿AKI仍然是临床治疗的重要选择。在危重新生儿中，CBP的开展相对局限，病例数相对较少，且治疗不规范。基于此，中华医学会儿科学分会新生儿学组参考国内外成人及儿童CBP治疗的临床实践和研究结果，形成了“连续性血液净化治疗新生儿急性肾损伤专家共识”（以下简称“共识”），为CBP应用于新生儿治疗提供意见，具有重要意义。有以下几点需要再提出以引起重视。

一、新生儿行CBP治疗的主要困境

??第一，相对于成人，体重仍是限制CBP应用于小年龄儿童的重要因素。体重越小，存活率相对越低。研究显示，体重＜10kg的婴儿存活率在43％，而体重≥10kg的儿童的存活率在64％；＜3kg的患儿行CBP的预后较差。第二，可用于新生儿的设备局限性大。虽然CBP机器从第1代发展至第3代，但仍缺乏新生儿所需液体精准控制的机器，因此，应用于新生儿易导致低血压等临床并发症。而新近为新生儿及婴幼儿设计的机器，已可对血泵速度的精度控制在1ml/min，置换液速度控制在1L/h。临床实践中，血流速度至少需3ml/（kg·min），否则血流速度偏慢，易发生堵管，这些参数目前主要适用于CVVH。第三，体外循环管路和滤器容积的局限性。目前，CBP滤器加管路体外循环的容积为60~250ml不等。对于新生儿，此容积的体外循环量会影响循环稳定。当体外循环容量大于患儿总血容量的10％时，需要进行血液预充或同步输注等技术，以免发生低血压及血液稀释。已开发出适合于体重≥2kg儿童的血滤器和血浆置换滤器。第四，由于血管条件不足，新生儿置管存在一定困难。良好的血管通路是行CBP治疗的重要因素之一。年龄越小，静脉直径越小，置管成功的难度越大，且难以达到最佳血流量，从而导致较大风险；在条件允许的情况下，可在超声引导下进行置管（必要时外科直视下置管），或者应尽可能使用更大内径的导管，提高管路的功能生存期，减轻血液的再循环率。国外对于新生儿管路的选择推荐7F双腔导管进行置管。而较大的管路则会损伤静脉，导致血栓的发生。因此，需根据患儿个体状况进行选择。第五，相对大年龄儿童，新生儿发生并发症的概率较高。并发症主要分为机械并发症及临床并发症。机械并发症中常见的是血管通路并发症及滤器并发症。新生儿体外循环血流速度明显低于大年龄儿童，其滤器凝血可能性较高。由于新生儿各器官发育尚不成熟，机体平衡不稳定，CBP治疗易增加发生低体温、血流感染及低血压的风险，因此，需要严密监测。

二、需采用合适CBP治疗的模式及处方

??“共识”指出“CBP治疗新生儿AKI的最常用模式为连续静－静脉血液透析滤过（continuousveno－venoushemodiafiltration，CVVHDF），参数设置为血泵初始流速3~5ml/（kg·min），置换液20~30ml/（kg·h），透析液15~25ml/（min·m2）”。CVVHDF涉及CBP原理中的弥散及对流，兼有透析及滤过的功能，是主要推荐模式之一。透析液与置换液量的选择应根据治疗目的进行调整。新生儿AKI的治疗模式及处方尚无确切的数据可确定最佳参数，此标准基于“肾脏疾病改善全球成果”的建议，即血流速度为3~5ml/（kg·min），透析液或置换液速度为2000ml/（1.73m2·h）。而新生儿体表面积换算后，透析液速度为20~35ml/（kg·h）。虽无最佳参数的推荐，但该参数可在CBP启动后24h内有效达到代谢物清除的目标。精准靶向CBP治疗是危重症患儿行CBP治疗的质控要求，通过严密监测相应指标，根据患儿的实际情况及目标行相应参数及治疗的调整，可有效改善患儿预后，减少并发症。

三、选择合适