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充血性心力衰竭药物治疗的新策略

充血性心力衰竭药物治疗的新策略作者：

张文博徐文香张贞美李翠香刘学英【关键词】充血【关键词】充血性心力衰竭；药物；血管紧张素转化酶抑制剂；血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂近10余年来，随着人们对充血性心力衰竭(CHF)的发病机制和病理生理进一步了解，CHF的治疗有长足的进展。

当前CHF药物治疗新策略的核心是神经内分泌阻断药。

临床研究显示，CHF时神经内分泌系统被激活，促使病变发展和恶化，而CHF病变的发展和恶化又可进一步激活神经内分泌系统，如此形成恶性循环，导致进行性心衰及死亡。

神经内分泌阻断药可打破这种恶性循环，从而可改善CHF的血流动力学变化，减轻症状和增加运动耐量，使心功能升级，并可降低病残率和病死率。

当前CHF药物治疗的新策略可分为两部分：

①已被循证医学证实其疗效和安全性的治疗策略（可在临床常规应用）；②临床试验已显示很大希望，尚需进一步试验证实其疗效和安全性的治疗策略。

1可在临床常规应用的治疗新策略1.1ACE(血管紧张素转换酶)抑制剂［１，２］ＡＨＡ／ＡＣＣ的治疗指南和国内的治疗建议均将ACE抑制剂(ACEI)作为收缩性心衰的首选药物，但目前国内外医院治疗收缩性心衰应用ＡＣＥ抑制剂都不够普遍。

１．１．１应用指征和病例选择：

任何病因引起的心脏病特别是冠心病、高血压、心肌病、反流性心瓣膜病等，经超声心动图或放射性核素心室造影证实LVEF＜０.４０者，不论有无症状均为ACE抑制剂的应用指征。

ACE抑制剂除了治疗心衰外，还可预防心衰的发生。

ACE抑制剂的绝对禁忌证文献多有提及，此处不再赘述，对其相对禁忌证低血压、肾功不全在此稍加讨论。

①低血压：

综合欧洲心脏病学会及WHO／老年心脏病学会的意见，收缩压90～１００ｍｍＨｇ不伴有低血压相关症状者可使用ACE抑制剂，应参照以下应用注意事项。

②肾功不全：

血肌酐轻度增高(＜２００ｍｏｌ／Ｌ)仍可使用ACE抑制剂。

CONSENUS试验表明，血肌酐增高的CHF患者病死率增高，但服用ACE抑制剂获益也最明显。

重度CHF患者服用ACE抑制剂后血肌酐可增高10%～１５％，继续服用，血肌酐可保持稳定或下降。

一般认为血肌酐＞２２５ｍｏｌ／Ｌ(３ｍｇ／ｄｌ）则应停用。

1．１．２应用注意事项：

当前用于临床的ACE抑制剂有10余种之多，其药理作用大体相似，主要差别在于药代动力学。

多数学者主张对CHF患者采用长效制剂如依那普利、赖诺普利等。

使用任何一种ACE抑制剂都应从小剂量开始，如能耐受，每3～７日倍增1次剂量，尽可能用至临床试验量(见表1)。

用药过程中应密切监测血生化(特别是血钾、肌酐)及血压变化。

血钾＞５.５ｍｍｏｌ／Ｌ者应慎用或停用。

ＡＣＥ抑制剂与利尿剂合用可加重低血压，血压偏低患者服用ACE抑制剂前，应停用利尿剂2～３d，至少24h。

首次剂量最好在睡前服用，以免发生首剂反应。

血容量过低和血钠过低可加重低血压和肾功能不全。

服用ACE抑制剂患者应适当控制利尿剂用量，以免发生血容量过低和低钠血症。

非固醇类抗炎药(NSAIDs）可加重肾功不全，应避免合用。

表1CHF患者ACE抑制剂用量（略）１．１．３与其他心血管药物的相互作用：

ACE抑制剂与利尿剂合用可增加钠的排泄；与地高辛合用无不利的相互作用；与受体阻滞剂合用有相加的疗效，可进一步降低CHF患者病死率；大剂量阿司匹林可能减弱ACE抑制剂的疗效。

１．２血管紧张素(Ang)Ⅱ受体阻滞剂［１，３］AngⅡ受体阻滞剂阻滞AｎｇⅡ受体的作用，其药理作用与ACE抑制剂相似，但有以下不同点：

①对缓激肽系统无作用；②AngⅡ受体阻滞剂仅抑制AｎｇⅡ作用于AT１受体，导致AｎｇⅡ对AT２受体的作用增强，这对CHF的利弊尚不肯定；③AｎｇⅠ转变为AｎｇⅡ除ACE途径外还存在非ACE途径，ACE