器官移植手术的麻醉【54页】_20223006.pptx

器官移植手术的麻醉

主要内容肾移植麻醉病理生理特点麻醉前评估与准备麻醉处理与管理要点围术期监测原位肝脏移植麻醉病理生理特点麻醉前评估与准备围术期病理生理变化预处理要点

病理生理特点高血压肾缺血+RAAS↑+水钠潴留透析缓解→降压药物血管收缩药物+大量输液尿毒症性心脏病心肌病、心包积液、左室肥大充血性心衰、肺水肿心律失常、传导阻滞循环血液电解质其它贫血骨髓+红细胞生成素↓红细胞畸形→易破坏出血倾向↑凝血障碍凝血功能↓肝素使用肝病→凝血因子↓电解质改变高钾、低钙、高磷高镁、代谢性酸中毒6.5~8.0mmol/L其他系统Nausea、vomiting、diarrhea、distension白细胞↓→感染肾骨病

终末期肾脏疾病的病理生理变化全身各系统影响全身各系统影响神经系统周围神经病变运动系统全身肌肉无力昏睡→昏迷肾性骨病血液系统贫血转移性钙化红细胞寿命↓消化系统痛风，软骨钙质沉着血小板功能障碍恶心、呕吐氧离曲线改变肠梗阻心血管系统CHF消化道溃疡心包炎内分泌系统胰腺炎高血压糖耐量异常心律失常皮肤系统瘙痒毛细血管脆性↑大量色素沉着呼吸系统胸腔积液免疫系统细胞免疫功能↓肺水肿

麻醉前评估和准备年龄20~60岁，40~50病死率较高一般情况低蛋白血症、胃肠功能紊乱水电解质、酸碱失衡、凝血功能免疫抑制与感染其他并发疾病心血管、肺、脑、肝等疾病供肾要求热缺血→10~40min；冷缺血20h良好灌注+及时恢复功能纠正水钠失衡透析[K+]≤5.5mmol/LBUN7mmol/L,Scr133umol/L输血、控制感染、治疗并发症麻醉前用药→阿托品（×）保护动静脉瘘→另一侧测压、输液禁食：胃排空延迟(300~700min)，20h高血压、心功能：术前2周+↓负荷+洋地黄酌情补钠限制入水HB70g/L

麻醉处理药物选择麻醉选择管理要点术中监测原则代谢、排泄无肾毒性作用时间短静脉麻醉药propofol、fentanyl、remifentanyletomidate、sulfentyanyl、midazolam吸入麻醉药→甲氧氟烷（×）肌松药→阿曲库铵首选局麻药→酰胺类，不加肾上腺素术后镇痛药不经肾或不以肾为主原则连续硬膜外麻醉全身影响小、肌松良好避免肌松药副作用、肺部感染病人神志清醒、易紧张凝血障碍+高血压→出血、血肿T8→易波动；局麻药半衰期↓全身麻醉静吸复合：地氟烷、异氟烷、七氟烷、异丙酚轻度过度通气、PaCO232~35mmHgCVP过高或补液过多→PEEP一般不用肌松药拮抗剂无痛、肌肉松弛、生命征平稳、并发症轻微严格遵循无菌操作；穿刺置管要轻巧；最后一次透析应距手术至少24h；严格控制麻醉平面T8,慎用α受体阻断药；注意补液；一般宜置双管（T11~12，L2~3）复合TAP

麻醉管理要点防治低血压全麻药抑制+EA平面过高+低血容+心律失常低血压耐受性差→针对原因及时处理必要时，使用小剂量多巴胺防治高血压液体与尿量血钾与心电图配合药物麻醉处理BP↓15%；PaCO232~35.mmHg；晶体液常用平衡液失血较多时补血；prednisolo-ne6~8mg/kg;速尿100mg补钙、VitK1；无尿时→无钾液体；5%GS+白蛋白20g或0.5%NS

麻醉管理要点反流误吸原因时机处理措施气管插管反应再灌注前预处理

围术期监测术中监测术后监测消毒及空气灭菌机械通气12~24h加强监测、防治排斥术后镇痛、呼吸并发症免疫抑制剂“三联”恢复抑制肾功能IABP、CVP、SpO2、ECG、ABG、电解质通气→避免缺氧早期无功能→透析必要时使用多巴胺晶胶比，2/3或1/2白蛋白10~20g维持血压正常水平

肾移植后患者的麻醉肾移植后病理生理变化GFR30ml/min→2期或3期CKD移植受体GFR每年↓1.4~2.4ml/min发生排异反应的患者不宜行非移植手术心血管疾病是肾移植患者最常见的死亡原因巨细胞病毒感染最为常见，阴性者宜输阴性血非移植手术麻醉肾代谢药物作用时间延长禁用肾毒性药物

拟行肾移植的尿毒症病人术前最重要的准备是A．控制高血压B．纠正贫血C．控制感染D．充分透析E．改善心功能

原位肝移植麻醉急性肝功能衰竭爆发性，常伴肝性脑病糖原贮备和分解、糖异生↓→低血糖凝血因子合成↓→进行性凝血功能障碍急性肾功能衰竭，最常见死亡原因呼吸循环功能异常慢性肝功能不良门脉高压、肾、心、肺、凝血、内分泌障碍高动力循环状态并SVR↓；低氧血症病理生理特点

术前评估心血管系统高排低阻、心肌病、冠心病、心室功能呼吸系统肺内分流、胸水、腹水→V/Q失调间质性肺炎、吸入性肺炎、肺动脉高压肺动脉压40mmHg→死亡率极高不宜手术凝血功能输血治疗在手术时进行术前补充维生素K+FFP肾功