毒蛇咬伤首次病程记录.doc

毒蛇咬伤首次病程记录

毒蛇咬伤首次病程记录

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毒蛇咬伤首次病程记录

湖南省地质开发局402队医院首次病程

湖南省地质开发局402队医院

首次病程记录

（一）病历特点：

患者：李ＸＸ，男性,51岁，已婚，汉族，浏阳人。右拇指被毒蛇咬伤局部肿胀、疼痛三小时，于今天上午10点步行入院。

一、病例特点：1、患者系中年男性，51岁，务农。

2、主要临床表现：三小时前在地里干活时不小心被蝮蛇咬伤右拇指，当即局部刺痛，随后局部肿胀，并向上漫延，随后出现头昏、轻度眼花，恶心，呕吐一次，为胃内容物。无呼吸因难，无血尿，在家未做其它处理，上述症状逐渐加重而急来我院，门诊以毒蛇咬伤收住院治疗。

3、既往史：“高血压病”史多年，未规律服药。无“肝炎”“结核”等传染病史，无药物过敏史，预防接种史不祥

4、Ｔ：36.3℃，Ｒ：20次／分，Ｐ：80次／分，ＢＰ170／110mmHg,急性痛苦面容，咽不充血，扁桃体不肿大。颈（－）。双肺呼吸音清，心率80次／分，律齐，心音可，腹（－）。右手与前臂肿胀，右拇指尖端可见一个被毒蛇咬伤牙痕口，伤口内未见毒牙残留，伤口周围有数个小血泡，大者直径不到1cm,

5、辅助检查：暂缺。

二、初步诊断：1.毒蛇咬伤;2高血压病3级，极高危组

三、诊断依据：=1\*GB3①中年男性，51岁，务农。被蝮蛇咬伤右拇指，局部肿胀、疼痛，头昏、轻度眼花，恶心，呕吐。=2\*GB3②ＢＰ170／110mmHg,血压达3级标准，急性痛苦面容；右手与前臂肿胀，右拇指尖端可见一个被毒蛇咬伤牙痕口，伤口内未见毒牙残留，伤口周围有数个小血泡，大者直径不到1cm,肿胀部位压痛明显。

五、诊疗计划：1.迅速处理伤口，予以清洗、排毒、封闭、外敷蛇药；

2.完善相关检查，如三大常规，肝、肾功能，凝血功能，电解质等；

3.注射抗蝮蛇毒血清，输液，利尿解毒；

4.常规注射破伤风抗毒素；

5．抗炎、止痛等对症支持处理。

经治医师：刘ＸＸ