安徽省感染性疾病科医院感染管理质量控制标准(.docVIP

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安徽省感染性疾病科医院感染管理质量控制标准（试行）（分)

项目

质量标准

分值

检查方法

评分细则

存在问题及扣分

一.基本要求(分）

.感染性疾病科独立设置，远离普通病区、门诊、儿科病房、重症监护病房和生活区等区域，与其他医疗用房的卫生间距应大于或等于，并设单独出入口。

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感染性疾病科未独立设置不得分；

区域未按要求设置不得分。

.医院感染性疾病科门诊应独立设置：挂号收费室、呼吸道(发热）和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（药柜）、专用卫生间、处置室和抢救室等，配备必要的医疗、防护设备和设施。

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一项不符合要求扣分。

.呼吸道发热门诊、呼吸道隔离病房的空调及通风系统做到独立设置；根据用房需求确定换气次数，设置空调和符合要求的通风设施。

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一项不符合要求扣分。

.各级各类人员应参加医院感染防控相关知识培训。

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未培训或无资料不得分；

考核相关知识不知晓，一人次扣分。

二.组织制度(分）

.成立科室医院感染管理质控小组，明确岗位职责；定期进行科内医院感染防控知识培训及院感质量督查；病区负责人为本病区医院感染管理第一责任人，监控医师宜为主治医师以上职称，相对固定。

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现场考核

未成立质控小组不得分；

未定期开展科内培训或质量督查不得分；

岗位职责及相关知识一人回答不出扣分，回答不全扣分。

.应建立健全各项医院感染预防与控制规章制度及操作规程并落实。制度至少包括传染病医院感染预防与控制制度、预检分诊制度、手卫生管理制度，消毒隔离制度，多重耐药菌管理制度、重点部位的医院感染预防与控制制度，医院感染病例监测、报告与控制制度，医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度，抗菌药物合理应用管理制度，无菌技术操作规范，医疗废物管理制度，医务人员职业卫生防护制度等。

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现场考核

无制度及操作规程不得分，缺项制度扣分；

制度或操作规程无针对性或更新不及时扣分；

对制度、流程不知晓，每人扣分；

制度未落实，项制度扣分。

三.环境布局(分）

.感染性疾病科门诊及病房平面布局应洁污分区、洁污分流明确，互不穿插交叉，且应标识明确；呼吸道传染病诊疗的门诊和病房除上述要求外还应设医护人员相应的缓冲区域，缓冲区设非手动式流水洗手设施，必要时设负压病房。

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感染性疾病科布局分区和流程，一项不符合要求扣分。

.感染性疾病科住院病区不同种类传染病人应分区分室安置，同种疾病患者安置于同一病室，床间距应≥M。

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病区设置、患者安置不符合要求一项扣分，床间距不符合要求扣分。

.保持空气清新与流通，每日定时通风，根据需要安装空气消毒装置，消毒设施配备符合要求。

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一项不符合要求扣分。

.墙面和门窗表面清洁、无尘、无霉斑，病区环境无卫生死角。

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环境不洁扣分；

有浮尘霉斑等，一处扣分。

四.消毒隔离(分）

.所有诊疗器具、物品必须一人一用一消毒或灭菌；重复使用的器械或物品必须送至消毒供应中心集中清洗、消毒灭菌。

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一项不符合要求扣分。

.无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂在有效期内使用和存放，存放环境均符合管理要求。

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存放、使用不符合要求扣分，发现过期物品扣分；

—次性医疗用品、消毒剂的索证不全一项扣分。

.诊疗中使用的诊疗仪器如呼吸机、监护仪、输液泵等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板等，应每天擦拭消毒，对精密仪器设备表面进行清洁与消毒时，应参考仪器设备说明书。

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一项不符合要求扣分。

.直接接触患者的床上用品如床单、被套、枕套等，应一人一更换，患者住院期间应每周更换；遇污染应及时更换。病人出院、转科或死亡后，及时进行床单元终末消毒。甲类及按甲类管理的乙类传染病患者、不明原因病原体感染患者等使用后的被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等上述物品应进行终末消毒或一次性使用，复用的医用织物应单独消毒后清洗，不得与其他医用织物混洗。

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一项不符合要求扣分。

.病区环境表面每天进行清洁、消毒，遇明显污染随时去污与消毒。地面清洁采用可拆卸式拖把并分区使用，抹布一床一用，用后的拖布、抹布集中清洗

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一项不符合要求扣分；

拖布、抹布使用集中机械清洗、消毒的医疗机构加分。

消毒，干燥备用。

.配备符合要求的非手触式水龙头、干手纸巾、洗手液、速干手消毒液、手卫生图示等手卫生设施，工作人员严格执行手卫生规范。

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手卫生设施一处不符合要求扣分；

工作人员人未执行手卫生扣分；

速干手消毒液等消耗量不满足实际工作需求扣分。

.医疗废物按照《医疗废物管理条例》要求进行分类、收集、处置。

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一项不符合要求扣分。

五.重点环节

管理(分）

.制订医院感染重点环节与高危因素的风