DRG管理系统建设方案.docx

DRG管理系统建设方案

1.1DRG分组智能检测预警系统功能表

序号

子系统

功能模块

功能说明

1

在院病例DRG分组预测预警

病案信息查询

病案信息体现在院病例的主要诊疗信息，对明细费用大类实时费用汇总及占比查询，展现明细分析详情，及时追溯超支科室或医师，并提供病例预警值结果。

实时动态分组

根据住院的诊疗信息预测分组结果，并建立本地政策规则，应用算法实现模拟分配，形成分组和风险预警机制，通过数据可视化实现精细化管理。

目标预测分组

医生可通过临床经验，精准检索定位DRG编码和DRG名称，查看指定DRG分组所对应的标杆参考信息及模拟结算结果，与预测分组进行补充或对比。

大数据相似入组

列出现有诊疗信息下所有可能的入组结果（含未发生主手术时的所有手术操作入组结果）及主要的标杆值信息，并能够与DRG目标预测分组功能关联应用。

2

大数据模拟分组

病案信息设置

含一键导入单条在院病例信息功能，并提供增加或修改病案信息权限。

大数据入组分析

对模拟数据进行大数据模拟入组分析，并提供推荐入组及各项分组结果的主要标杆参考信息。

3

同病组对比分析

出院病例数据分析

与实时动态分组结果联动，展示相同病组下出院病例的总体结算差异分析及时间序列趋势分析。

1.2DRG医院智能管理系统功能表

序号

子系统

功能模块

功能说明

1

全局监控

分组效能分析

结算差异分析

监控预警

服务绩效及分配

对系统各个子系统重点指标及维度进行综合展示，快速定位分组效能、结算差异、费用差异结构主因、监控预警、绩效评价及分配等关键。

2

差异分析

总体汇总分析

整体超支结余走势分析、基金类型超支结余走势分析、差异分类、差异主因分析、差异贡献率分析。

统筹地区分析

统筹地区差异分类、差异主因分析、差异贡献率分析、时间序列趋势分析。

科室数据分析

科室差异贡献率分析、科室结余超支、科室差异主因分析、时间序列趋势分析。

主诊组数据分析

展示主诊组的结余超支占比、各主诊组下的时间序列结算差异及比例，超支结余主因追踪挖掘。

责任医生数据分析

展示责任医生结余超支占比、各责任医生的超支结余情况、差异主因汇总以及时间序列结算差异及比例。

病例类型分析

高低倍率的病例数和占比的趋势、各类病例的差异贡献度分析、不同倍率区间的病例数占比发展情况。

病组分析

不同层级下的结余超支情况、各病组的的结余超支主因、统筹地区、科室、主诊组、责任医生结算差异对比、总费用对比、次均费用对比、病例类型对比、费用结构差异主因对比。

MDC挖掘

重点MDC识别、MDC结算差异贡献度分析，MDC结算差异及比例分析、MDC横向对比分析。

ADRG挖掘

重点ADRG识别、结算差异同比环比、年度累计与月度预估分析、ADRG结算差异及比例分析、ADRG横向对比分析。

DRG挖掘

重点DRG识别、结算差异同比环比、年度累计与月度预估分析、DRG结算差异及比例分析、DRG横向对比分析。

明细挖掘

针对识别出的重点病组进行明细信息挖掘，与医院个性化病组费用结构标杆值进行对比，分析差异主因，快速有效定位合理控费关键。

3

监控预警

DRG综合比例风控预警模型

创建综合比例风控预警模型，针对年度及月度进行多维度指标监控。

病案填报预警

针对月度统计及年度累计两类时间维度下的病案首页诊断及手术填报情况实时汇总分析，并依据全国及区域大数据标杆值对其进行风险等级判定，预警提示可能存在的风险。

推诿重症预警

根据全国及区域大数据，结合医院实际情况，创建重症风险预警模型、权重风控预警模型，实时动态监测预警提醒，及时发现及降低推诿重症风险。

拆单控费预警

根据全国及区域大数据，结合医院实际情况，创建费用常规预警模型、费用异常预警模型，实时动态监测预警提醒，及时发现及降低拆单等不良行为风险，同时针对医院控费力度不足时进行及时预警。

患者负担监控

对患者自付及患者自费进行实时监控，个性化配置预警值。

费用结构监控

对全院病例的费用结构进行汇总分析对比。

智能提醒

针对全院监控预警，综合性多规则判定，智能文字汇报提醒。

4

分组效能

分组结果汇总分析

对出院病例进行汇总分析，可视化展示纳入分组病例病例数量、入组数量，横向对比内科组、外科手术组、非手术操作组的病例数量。

分组效能评估

对总体病例入组率（同比、环比）、覆盖广度ADRG组数、DRG组数、CV、RIV进行统计分析。

5

服务绩效

医院绩效评价

涵盖多维综合评价（因子分析模型）、服务能力评价、服务绩效评价、服务效率评价、服务质量与安全评价等维度，并提供时间序列趋势分析。通过历史数据前期分析并结合全国及地方区域大数据标杆，为医院在绩效管理方面提供院内决策依据、绩效分配导向、规则智能提醒、标准标杆比对，推动医院服务绩效考核管理评价及绩效分配进程。

科室绩效评价

对各科室进行多