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持续昏迷患者胃食道返流医源性危险分析及探究

1持续昏迷患者胃食道返流医源性危险分析及探究持续昏迷患者胃食道返流医源性危险分析及探究1资料与方法1.1一般资料选择2011年2月至2012年2月长期昏迷患者45例，病例纳入标准：

①于浙江大学医学院附属第二医院脑重症医学科抢救后生存；②仍持续昏迷（昏迷时间gt;3周），但尚未转至康复病房的患者；③患者家属知情并同意参加本研究。

进一步依据以下标准排除：

①原有胃食道返流疾病者；②合并消化道出血者；③已行胃或空肠造瘘者以及经鼻空肠置管者；④脑外伤或脑卒中发生到进行评估判定＜14d；⑤频发癫痫或肌张力增高者。

入选患者年龄（42.8plusmn;14.0）岁，男性34例（75.6%），女性11例（34.4%）；格拉斯哥昏迷评分（glasgowcomascale，GCS）5～10分（中位8分）。

其中26例为重型颅脑损伤行开颅术后，10例为脑出血开颅术后，7例为大面积脑梗死患者，2例为脑干出血患者。

所有患者均行气管切开，36例气切口内吸氧，尚有9例仍需机械通气支持。

全部患者均经鼻2留置胃管，胃食道返流的判定时间平均为外伤或脑卒中发生后（22plusmn;3）d；判定当天及前1天，禁用胃肠动力药物及抑酸药物。

1.2研究方法1.2.1胃食管返流判定方法使用DigitrapperMKⅢ型pH记录仪（瑞典，MetronicSynecticMedical公司）进行食道pH值测定。

应用单晶锑电极，留置前分别在pH=7.01和pH=1.07的标准缓冲液中，进行电极校准。

经口插入电极至pH=3处后上拉电极到pH=6处，反复3次确定pH=6深度为留置深度（一般距门齿38～45cm）。

固定后，予以24h食道pH值持续监测。

所有记录数据导入电脑，并应用EsophogramAnalysis分析软件（美国，Gastrosoft公司）判断胃食道返流情况，综合①24h内pHlt;4的总百分时间；②仰卧位pHlt;4的百分时间；③返流次数；④长于5min的返流次数；⑤持续最长的返流时间等参数，计算DeMeester评分。

以DeMeester评分［5］ge;14.72分为存在胃食道返流。

1.2.2医源性事件收集①参照文献并结合临床确定可能导致胃食道返流医源性事件：

机械通气，持续鼻饲肠内营养液，清流质及药物鼻饲间隔时间（每次鼻饲量lt;200ml，鼻饲前抽吸胃液确定无胃潴留），床头抬高角度，翻身拍背所需时间，持续吸痰操作3时间，咳嗽的严重程度［6］。

②记录判定当天24h医源性事件起始和终止时间。

1.3统计学方法所有数据应用SPSS11.0软件处理，单变量风险评估采用chi;2检验。

在单变量风险评估基础上，使用二分类变量Logistic回归模型进行多元回归分析（逐步回归方法，P＜0.05引入模型，Pgt;0.1模型中剔除），以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2结果2.1持续昏迷患者有较高的胃食道返流发生率根据24h食道pH值的DeMeester评分，45例患者的胃食道返流发生率为40%（18/45），返流阳性患者有更多仰卧位pHlt;4的百分时间和返流次数。

2.2胃食道返流相关医源性风险的单变量分析单变量分析提示，持续鼻饲肠内营养，床头抬高lt;30deg;，吸痰时间gt;15s以及翻身拍背时间gt;20min等护理操作，是胃食道返流相关的危险因素；清流质及药物鼻饲间隔lt;4h是胃食道返流保护性因素，见表1。

2.3胃食道返流相关医源性风险的多元回归分析进一步在单变量分析基础上进行Logistic多元回归分析提示，仅持续鼻饲肠内营养和床头抬高lt;30deg;是胃食道返流的护理危险因素，见表2。

43讨论胃食道返流发生与体位有重要关系，在正常人群中直立位发生率仅5%，但在卧位的发生率则高达36.0%［7］。

笔者发现持续昏迷患者有40%的胃食道返流发生率。

昏迷患者在胃食道返流基础上，合并有喉头反射迟钝和吞咽功能障碍［8］；极易发生吸