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遗传性运动和感觉神经病的特点及诊断的热点问题

本文原载于《中华神经科杂志》2016年第9期

遗传性周围神经病(hereditaryperipheralneuropathies，HPN)包括遗传性运动和感觉神经病(hereditarymotorandsensoryneuropathies，HMSN)、遗传性运动神经病(hereditarymotorneuropathies，HMN)、遗传性感觉神经病(hereditarysensoryneuropathies，HSN)以及遗传性感觉和自主神经病(hereditarysensoryandautonomicneuropathies，HSAN)[1]。遗传性运动神经病通常没有或仅有轻微的感觉障碍，而遗传性感觉神经病一般以感觉受累为主，可能同时伴随有自主神经功能紊乱以及皮肤溃疡[2]。遗传性运动和感觉神经病，又称为腓骨肌萎缩症(Charcot－Marie－Toothdisease，CMT)，是遗传性周围神经病中最常见的类型[1]。文中就CMT的特点，尤其是目前的诊断问题进行简要介绍。

1886年，法国神经病学家Jean－MartinCharcot和他的学生PierreMarie共同描述了这一疾病，与此同时，英国神经病学家HowardTooth也独立报道了这一疾病[3]。因此，这一疾病被命名为CMT。后来，Thomas和Dyck将其命名为HMSN[3]。遗传性运动和感觉神经病是最常见的遗传性周围神经病[4]，其发病率为1∶1214～1∶2500[5]。目前已发现70多种基因突变可导致CMT，在西方国家，80%以上的CMT由周围神经髓鞘蛋白22(PMP22)、MPZ、MFN2和缝隙连接蛋白β1(gapjunctionproteinbeta1，GJB1)基因突变导致[1]。

一、分类

CMT是最常见的遗传性周围神经病，其各亚型在不同人群的发病率不同。根据电生理特点，可将其粗略分为脱髓鞘型(CMT1或HMSNⅠ)和轴索型(CMT2或HMSNⅡ)两大亚型[6]。正中神经运动传导速度38m/s时为CMT1；当正中神经运动传导速度45m/s，同时复合肌肉动作电位(compoundmuscleactionpotential,CMAP)波幅降低时为CMT2；当正中神经运动传导速度为25～45m/s时为中间型CMT[1]。CMT1和CMT2通常为常染色体显性遗传(autosomaldominant,AD)，但也有常染色体隐性遗传(autosomalrecessive,AR)和X染色体连锁遗传的报道[7]。

PMP22基因重复突变是导致CMT1最常见的原因，从这一基因的发现开始，CMT的分子遗传学开始逐渐发展并取得了较大进展[8]。截至目前，已发现超过70个基因突变可导致CMT[1]。以分子遗传学为依据，CMT分类也得以细化。常染色体显性遗传的CMT，根据脱髓鞘和轴索变性分为CMT1和CMT2。截至目前，CMT1可分为CMT1A～CMT1F，CMT2可分为CMT2A～CMT2Q。X染色体连锁的CMT，即CMTX，可分为CMTX1～CMTX5。AR的CMT，如果以脱髓鞘为特点则为CMT4，如果以轴索损害为特点则为CMT2B；CMT4和CMT2B也分别包含不同的亚型。然而，很多学者认为这种分类方法不够清晰[9,10]。将AR的CMT根据脱髓鞘和轴索变性分为ARCMT1和ARCMT2，而不是CMT4和CMT2B，可以有效地简化ARCMT的分类[1]。

此外，儿童期起病，症状严重，行走迟缓且电生理证实脱髓鞘改变，正中神经运动传导速度15m/s的CMT为CMT3，也就是Dejerine－Sottas综合征(Dejerine－Sottassyndrome,DSS)。CMT3可以是AD，也可以是AR，MPZ、PMP22、EGR2、GDAP1、MTMR2以及PRX基因突变均可导致CMT3[11]。

二、临床表现

CMT是一组临床异质性很大的疾病，其起病年龄、轻重程度以及临床表现在不同基因型、不同个体间可能有较大差异。此外，在同一个CMT家系中，家系成员在发病年龄、临床表现等方面也可存在一定差异：家系中部分患者可能存在基因突变，但无肌无力和肌萎缩，仅有弓形足和神经传导速度减慢，有的甚至完全无临床症状。典型的CMT为10～20岁起病，跨阈步态、中度远端感觉障碍、下肢远端肌萎缩呈倒立的香槟酒瓶状(称为鹤腿)、腱反射减弱或消失。上肢感觉障碍出现较晚，双手肌萎缩可呈爪形手。神经传导检测提示脱髓鞘或轴索受损。CMT患者电生理损害与临床感觉障碍并不平行(电生理证据临床证据)，患者无主观感觉障碍且临床体检感觉正常，而感觉神经传导检测常不能引出波形，称