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压压⼒⼒性性损损伤伤诊诊疗疗及及护护理理规规范范

2018必威体育精装版压⼒性损伤诊疗及护理规范

⼀压⼒性损伤定义(1)

⼆压⼒性损伤发⽣的危险因素(1)

（⼀）患者发⽣压⼒性损伤的危险因素(1)

（⼆）患者发⽣压⼒性损伤危险的潜在因素(1)

压⼒性损伤发⽣的⾼危⼈群(1)

四压⼒性损伤好发部位(2)

五压⼒性损伤分期及临床表现(2)

六预防压⼒性损伤及护理规范(4)

（⼀）评估(4)

（⼆）预防措施(4)

（）压⼒性损伤护理规范(6)

七压⼒性损伤护理管理组织(9)

⼋压⼒性损伤管理⼩组职责(9)

九压⼒性损伤的报告(10)

⼗压⼒性损伤护理会诊(11)

⼗⼀压⼒性损伤的护理质量控制(12)

⼀、压⼒性损伤定义

压⼒性损伤是位于⾻隆突处、医疗或其它器械下的⽪肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整⽪肤或开放性溃疡，可能会伴

疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压⼒或压⼒联合剪切⼒导致。软组织对压⼒和剪切⼒的耐受性可能会受到微环境、

营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。

（⼀）患者发⽣压⼒性损伤的危险因素

1.营养指标营养指标包括贫⾎，⾎红蛋⽩和⾎清蛋⽩的⽔平，营养摄⼊和体重

2.影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病，⼼⾎管系统不稳定、使⽤去甲肾上腺素，低⾎压，踝肱指数和⽤氧情况

3.⽪肤⽔分⽪肤⼲燥和过度潮湿都是危险因素

4.⾼龄

（⼆）患者发⽣压⼒性损伤危险的潜在因素:

1.摩擦⼒和剪切⼒

2.感知觉

3.活动能⼒

4.全⾝营养状况

5.移动能⼒

6.体温

、压⼒性损伤发⽣的⾼危⼈群

1.⽼年⼈

2.神经系统疾病患者

3.肥胖或消瘦者

4.使⽤镇定剂的患者

5.⽔肿患者

6.疼痛患者

7.⽯膏固定患者

8.营养不良、贫⾎及糖尿病患者

9.⼤、⼩便失禁患者

10.发热患者

11.因医疗护理措施限制不能活动患者

四、压⼒性损伤好发部位

平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、⾜跟

俯卧位：⾯颊、⽿廓、肩峰、膝部、⾜趾、乳房（⼥性）、⽣殖器（男性）

侧卧位：⽿部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝

坐位：肩胛、肘部、坐⾻粗隆、腘窝、⾜跟

五、压⼒性损伤分期及临床表现

根据美国国家压疮顾问⼩组（NPUAP）2016年更新的压⼒性损伤分期如下：

1期：指压不变⽩红斑，⽪肤完整

局部⽪肤完好，出现压之不变⽩的红斑，深⾊⽪肤表现可能不同；指压变⽩红斑或者感觉、⽪温、硬度的改变可能⽐观察到⽪

肤改变更先

出现。此期的颜⾊改变不包括紫⾊或栗⾊变化，因为这些颜⾊变化提⽰可能存在深部组织损伤。

2期：部分⽪层缺失伴真⽪层暴露

部分⽪层缺失伴随真⽪层暴露。伤⼝床有活性、呈粉⾊或红⾊、湿

1期压⼒性损伤--⽔肿

润，也可表现为完整的或破损的浆液性⽔疱。脂肪及深部组织未暴露。⽆⾁芽组织、腐⾁、焦痂。该期损伤往往是由于⾻盆⽪

肤微环境破坏和受到剪切⼒，以及⾜跟受到的剪切⼒导致。该分期不能⽤于描述潮湿相关性⽪肤损伤，⽐如失禁性⽪炎，皱褶

处⽪炎，以及医疗黏胶相关性⽪肤损伤或者创伤伤⼝（⽪肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。

（2期压⼒性损伤）

3期：全层⽪肤缺失

全层⽪肤缺失，常常可见脂肪、⾁芽组织和边缘内卷。可见腐⾁和/或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪

丰富的区域会发展成深部伤⼝。可能会出现潜⾏或窦道。⽆筋膜，肌⾁，肌腱，韧带，软⾻和/或⾻暴露。如果腐⾁或焦痂掩

盖组织缺损的深度，则为不可分期压⼒性损伤。

（3期压⼒性损伤）

4期：全层⽪肤和组织缺失

全层⽪肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌⾁、肌腱、韧带、软⾻或⾻头。可见腐⾁和/或焦痂。常常会出现边缘内

卷，窦道和/或潜⾏。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。如果腐⾁或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压⼒性

损伤。

4期压⼒性损伤

不可分期：全层⽪肤和组织缺失，损伤程度被掩盖

全层⽪肤和组织缺失，由于被腐⾁和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除⾜够的腐⾁和/或焦痂，才能判断损伤是

3期还是4期。缺⾎肢端或⾜跟的稳定型焦痂（表现为：⼲燥，紧密粘附，完整⽆红斑和波动感）不应去除。

深部组织损伤：持续的指压不变⽩，颜⾊为深红⾊，栗⾊或紫⾊

完整或破损的局部⽪肤出现持续的指压不变⽩深红⾊，栗⾊或紫⾊，或表⽪分离呈现⿊⾊的伤⼝床或充⾎⽔疱。疼痛和温度变

化通常先于颜⾊改变出现。深⾊⽪肤的颜⾊表现可能不同。这种损伤是由于强烈和/或长期的压⼒和剪切⼒作⽤于⾻骼和肌⾁

交界⾯导致。该期伤⼝可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解⽽不出现组织缺失。如果可见坏死组