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肺脓肿的中西医治疗
肺脓肿是指各种微生物感染引起肺组织坏死形成脓腔。病原体包括化脓性细
菌、分枝杆菌、真菌或寄生虫。常为混合感染,厌氧性细菌占主要地位。根据感
染途径肺脓肿可分为吸入性、继发性肺脓肿和血源性肺脓肿。肺脓肿可归为中医
的“肺痈”“悬饮”的范畴。其病位在肺。主因风热犯肺,痰热素盛,邪阻肺络,
血滞为瘀,痰瘀互结,蕴酿成痈,血败肉腐化脓,脓疡破溃外泄所致。自抗菌药
物广泛使用以来,发病率已明显降低。
一、肺脓肿的诊断要点:
1、患者常有有口鼻、咽部感染手术史。发病常急骤,可出现高热、咳嗽,
寒颤,胸闷,气短,咯大量脓性粘液痰(每日可达300ml以上),合并厌氧菌感
染时痰液恶臭。脓痰静置后分三层,上层为泡沫,中层为黏液,底部为大量脓块。
2、常有皮肤创伤、感染、疖、产后感染或亚急性细菌性心内膜炎等病史。
早期多表现畏寒、高热等全身的脓毒血症症状,数日至2周后出现轻微咳嗽咯痰,
无脓臭痰,极少咯血。
3、不规则发热、咳嗽咯痰症状持续等症状超过4到6周,伴纳差,体重下
降,贫血,反复咯血等。
4、实验室检查:
4.1血常规:白细胞数常增高,>10×109/L,中性粒细胞比例大于70%,急
性肺脓肿甚至达(20~30)×109/L,中性粒细胞达90%以上,和明显左移。
4.2影像学检查:胸片可见不规则的伴有气液平面的空洞,胸CT可见圆形
低密度区,伴有后壁,边界模糊,不规则。
4.3病原学检查:痰标本,血标本可找到病原菌。
符合1,4可诊断急性肺脓肿。符合2,4可诊断血源性肺脓肿。符合3,4
可诊断慢性肺脓肿。
二、肺脓肿的鉴别诊断:
1、细菌性肺炎:
早期肺脓肿和细菌性肺炎症状体征相似,易混淆。但常见的肺炎链球菌肺炎多伴
有口唇疱疹、铁锈色痰而无大量脓臭痰,胸片时局部毛玻璃样阴影,边缘模糊,
无气液平面,无空洞形成。经抗感染治疗,症状未好转伴咯大量脓痰时应警惕肺
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脓肿。
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2、肺囊肿继发感染:
肺囊肿继发感染时,胸片可见气液平面的规则囊腔,但周围炎症反应较轻,无明
显中毒症状和咯大量脓痰。结合既往肺囊肿病史,可鉴别。
3、空洞性肺结核继发感染:
空洞性肺结核起病缓慢,病程长,可有午后发热,长期咳嗽,反复咯血,伴盗汗、
乏力纳差,体重下降等。胸片可是厚壁空洞,一般无气液平面,周围炎性病变较
少,常伴有条索、斑点及结节状病灶,痰中可找到结核分枝杆菌。合并肺感染时,
可咯大量脓臭痰,此时要详细询问病史。如一时无法鉴别,可按急性肺脓肿治疗,
控制感染后,胸片可显示结核病变。
4、支气管肺癌:
支气管肺癌阻塞支气管常引起远端肺化脓性感染,但病程缓慢,症状常不明显,
咯脓痰较少。由于支气管阻塞,引流不畅,故抗感染治疗常不理想。因此对40
岁以上肺同一部位反复感染,考虑支气管肺癌引起阻塞型肺炎的可能,可送痰液
找癌细胞和纤维支气管镜明确诊断。肺鳞癌可发生坏死液化,发生空洞,但症状
轻微,胸片示空洞壁厚,多成偏心性,内壁凹凸不平,肺门淋巴结可有肿大。
三、治疗方案:
肺脓肿的治疗原则是抗感染治疗和体位引流,必要时行外科手术治疗。
1、抗感染治疗:
可根据病原体予相应治疗。吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染,故标准治疗方案
是克林霉素600mgivdripQ8h,或林可霉素(600—1000mg)ivdripQ8h,也可
选用静脉青霉素G(240万—1000万U/d);血源性肺脓肿多为葡萄球菌和链球菌
感染,可选头孢菌素类药物,以及β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂。如为耐甲氧
西林的葡萄球菌,应选用万古霉素或替考拉宁。如为阿米巴原虫感染,则用甲硝
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唑抗感染。如为G杆菌感染,则可选用第二代、第三代头孢菌素,氟喹诺
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