工伤保险待遇及费用给付协议书.docx

工伤保险待遇及费用给付协议书

甲方（用人单位）：＿____

法定代表人：＿____

地址：＿____

联系方式：＿____

乙方（受伤职工）：＿____

性别：＿____

身份证号码：＿____

地址：＿____

联系方式：＿____

鉴于乙方于_____年_____月_____日在甲方工作过程中受伤，被认定为工伤，现甲乙双方就工伤保险待遇及费用给付事宜，经友好协商，达成如下协议：

一、工伤事故经过

＿____年_____月_____日，乙方在甲方_____（工作地点）从事_____（工作内容）时，因_____（事故原因）受伤。事故发生后，甲方及时将乙方送往_____（医院名称）进行救治，并垫付了部分医疗费用。

二、工伤认定及劳动能力鉴定情况

经_____（工伤认定部门）认定，乙方所受伤害为工伤。经_____（劳动能力鉴定委员会）鉴定，乙方的劳动功能障碍程度为_____级，生活自理障碍程度为_____级。

三、工伤保险待遇及费用给付

1、医疗费

甲方已为乙方垫付的医疗费用_____元，由甲方承担。乙方后续因治疗工伤所产生的医疗费用，符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，由工伤保险基金支付，超出部分由乙方自行承担。

2、住院伙食补助费

乙方住院治疗工伤期间的伙食补助费，按照_____元/天的标准，由工伤保险基金支付。

3、交通、食宿费

经医疗机构出具证明，报经办机构同意，乙方到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用，按照工伤保险基金规定的标准支付。

4、停工留薪期工资

乙方停工留薪期为_____个月，自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。停工留薪期内，甲方按照乙方原工资福利待遇按月支付工资，原工资福利待遇为_____元/月。

5、护理费

（1）乙方在停工留薪期需要护理的，由甲方负责。

（2）经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，按照_____（护理等级）支付生活护理费，生活护理费标准为：完全不能自理_____元/月，大部分不能自理_____元/月，部分不能自理_____元/月。

6、一次性伤残补助金

根据乙方的劳动功能障碍程度，按照_____元/月的标准，由工伤保险基金一次性支付_____个月的伤残补助金，共计_____元。

7、一次性工伤医疗补助金

乙方与甲方解除或者终止劳动关系时，按照统筹地区上年度职工月平均工资为基数，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，标准为：＿____级伤残_____个月。

8、一次性伤残就业补助金

乙方与甲方解除或者终止劳动关系时，按照统筹地区上年度职工月平均工资为基数，由甲方支付一次性伤残就业补助金，标准为：＿____级伤残_____个月。

四、支付方式及时间

1、上述各项工伤保险待遇及费用，除甲方已垫付的部分外，其余款项由甲方在本协议签订之日起_____日内，向工伤保险经办机构申报，并在工伤保险基金支付到账后_____日内支付给乙方。

2、如因甲方原因导致乙方未能按时足额领取工伤保险待遇及费用的，甲方应承担相应的法律责任。

五、其他事项

1、本协议签订后，乙方自愿放弃就本次工伤事故向甲方主张其他赔偿的权利，但甲方仍应按照国家法律法规和本单位规章制度，为乙方提供必要的劳动保护和工作条件。

2、甲乙双方应严格遵守本协议的各项约定，如有违约，违约方应承担相应的法律责任。

3、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

4、本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，如有争议，双方应协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的劳动争议仲裁委员会申请仲裁，或者向人民法院提起诉讼。

甲方（盖章）：＿____

法定代表人（签字）：＿____

＿____年_____月_____日

乙方（签字）：＿____

＿____年_____月_____日