护理文书的书写.pptx

护理文书书写;护理记录该怎么写？为何上课时都没有专门的课程？每个科室每个病人都不一样样，也没有固定的模板，作为新护士，我们要怎么写？怎么处理？

护理文书重要的不是写，而是怎样观测和做，观测患者生命体征以及病情变化等，给患者提供哪些治疗及合适的护理服务，将我们看到的，做到的如实记录。

;1、医疗机构病历书写规范、有关法律法规

2、护理文书管理制度

3、护理文书质量控制制度

4、护理记录存在共性问题

5、护理文献书写书有关内容

6、专题小组护理文献书写规范;《护士条例》

中华人民共和国国务院令第517号，自5月12日起施行。

第十七条护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即告知医师；在紧急状况下为急救垂危患者生命，应当先行实行必要的紧急救护。

护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊断技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员汇报。;执行错误医嘱原因

;怎样防止

;第三十一条护士在执业活动中有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生主管部门根据职责分工责令改正，予以警告；情节严重的，暂停其6个月以上1年如下执业活动，直至由原发证部门吊销其护士执业证书：

（一）发现患者病情危急未立即告知医师的；

（二）发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊断技术规范的规定，未根据本条例第十七条的规定提出或者汇报的；

（三）泄露患者隐私的；

（四）发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，不服从安排参与医疗救护的。

护士在执业活动中导致医疗事故的，根据医疗事故处理的有关规定承担法律责任。;【卫生部印发卫医政发〔〕11号《病历书写基本规范》】

病历书写基本规范

第一章基本规定

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和包括门急诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整顿形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、精确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保留的规定。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述精确,语句通顺,标点对的。

;第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等措施掩盖或清除本来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由对应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当通过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际状况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

第十条对需获得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签订知情同意书。患者不具有完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，

应当由其授权的人员签字；为急救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的状况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实行保护性医疗措施不适宜向患者阐明状况的，应当将有关状况告知患者近亲属，由患者近亲属签订知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签订同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签订同意书。

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第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）告知书、医嘱单、辅助检查汇报单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、护理记录单等。;第二十二条★

（八）急救记录是指患者病情危重，采用急救措施时作的记录。因急救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在急救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化状况、急救时间及措施、参与急救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录急救时间应当详细到分钟。

（二十三）病重（病危）患者护理记录指护士根据医嘱和病情