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三级医院评审制度目录

第一章坚持医院公益性

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

1.对口支援实行院长责任制管理，制定实施方案、组织机构、年度工作计

划。（★重点）完成

2.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划。参与支援下级医院服务纳入

各级人员晋升考评内容（完成）。

3.对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和实施方案、工作

计划。

4.有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规

定，有人员服务登记记录。

5.建立院前急救与院内急诊绿色通道“”，有效衔接的工作流程；急诊与住

院连贯的医疗服务标准与流程；医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格

的交接制度、规范患者转接及工作记录。有多部门、多科室的协调机制，保障

多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。有绿色通道“”病情分级和危急重症优

先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作

流程：（急诊科）

（1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。

（2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。

（3）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。6.双向转诊制度与相关

服务流程。

四、应急管理（★重点）

7.政府各类应急预案学习相关印证资料。明确应对突发事件中应发挥的功

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能和承担的任务。

8.完备的应急响应机制，各类应急预案、组织机构、工作流程。（有）

9.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。有医院应指挥系统，院

长是医院应急管理的第一责任人。有主管职能部门负责日常应急管理工作。有

各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。医院总值班有应急管

理的明确职责和流程。有应急队伍，人员构成合理，职责明确。相关人员知

晓本部门、本岗位的履职要求。

10.组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和

分类排序，明确应对的重点。

11.开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的

整体应急能力。有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员

进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训（记录），组

织考核（记录）。各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。开展各类

突发事件的总体预案和专项预案应急演练。

12.停电的医院总体预案和主要部门应急预案。（明确应急供电的范围、实

施应急供电的演练，确保手术室、ICU等主要场所应急用电。配备充分的应急

设施，如各个病区都设臵有应急用照明灯。员工都应知晓停电时的对策程序。）

13.应急物资和设备的储备计划。应急物资和设备的管理制度、审批程序。

有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。

五、临床医学教育

14.支持教学规划，资金投入和保障制度。专门部门和专职人员负责教学

管理工作。相应专业教研组或办公室，有专（兼）职教师。年度培养本科生及

以上的专业、数量等相关资料。

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15.有住院医师规范化培训、县级医院骨干医师培训实施方案，提供相应

培训条件及资金支持。

16.有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，

提供培训条件及资金支持。有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管

理、质量监督。

17.有承担指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平的相关规划、

实施方案，提供培训条件及资金支持。有指定部门和人员对培训项目实施统一

管理、质量监督。有年度下级医院进修医务人员数量、学科等相关资料。

六、科研及其