不同分子量肝素治疗急性早幼粒细胞白血病合并DIC的临床研究.doc

不同分子量肝素治疗急性早幼粒细胞白血病合并DIC的临床研究

急性早幼粒细胞白血病(APL)是一种特殊类型的急性髓系白血病(AML),占同期AML的10%～15%[1],由于异常早幼粒细胞胞质内充满促凝物质,细胞破裂后,该促凝物质在组织因子、炎性因子、肿瘤促凝素、血浆微粒、膜联蛋白Ⅱ等共同参与下促使血液高凝状态、凝血因子消耗、低纤维蛋白原血症等[2]。高达90%的初诊APL患者满足弥散性血管内凝血(DIC)的诊断标准,其中27%～80%由于DIC而引起死亡[3-4]。因此,早期抗凝治疗对初诊APL合并DIC患者的预后具有重要意义。近年来,随着对低分子肝素的广泛使用及深入研究,认为其除了具有抗凝作用外,还有抑制肿瘤细胞的生物活性、增强抗癌治疗效果的作用[5-6]。本研究旨在对比普通肝素(UFH)与低分子肝素(LMWH)在初诊APL合并DIC患者中的抗凝治疗效果,观察两组患者1个月内的缓解和死亡率。

1对象与方法

1.1研究对象选择我院2019年3月—2023年3月收治的52例初诊APL伴DIC患者为研究对象,其中女27例,男25例,年龄16～80岁,发病时间2～7d。随机分为普通肝素与低分子肝素组,每组26例。两组患者基本特征比较差异均无统计学意义(P0.05)。见表1。

表1两组患者基本特征对比

1.2选择标准纳入标准:(1)APL诊断及危险度分层符合2018版《中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南》;(2)DIC诊断符合2017版《弥散性血管内凝血诊断中国专家共识》;(3)治疗前1个月内未接受其他抗凝药物治疗。排除标准:(1)由于脏器损伤、严重感染引起的DIC患者;(2)治疗依从性差的患者。

1.3方法两组患者均在入院后1d内确诊并口服全反式维甲酸25mg/m2治疗,根据末梢血白细胞数决定亚砷酸用药时机,如末梢血白细胞计数10×109/L,可增加化疗药物:吡柔比星20～40mg/d,和(或)阿糖胞苷50～100mg/d(化疗药物剂量和用药时间根据白细胞计数决定)[7],同时积极补充血小板、血浆和冷沉淀,当纤维蛋白原(FIB)低于1g/L时予以输注人纤维蛋白原[8]。两组患者均给予抗凝治疗,普通肝素组为肝素钠注射液10U/(kg·h),持续泵入,每日维持18h,连用7d。低分子肝素组为那曲肝素钙3075U/d,皮下注射,2次/d,连用7d。此后进入维持治疗,即普通肝素组为肝素钠注射液10U/(kg·h),持续泵入,每日维持6～12h。低分子肝素组为那曲肝素钙3075U/d,皮下注射,1次/d。直至凝血象恢复正常,临床无新发出血表现。

1.4观察指标(1)监测治疗前、治疗后3d、治疗后1周两组患者凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、FIB、D-二聚体含量。(2)治疗第7天评估DIC积分,6分考虑缓解,≥6分考虑治疗无效,比较两组的有效率。(3)比较两组治疗至第7天输注血浆、冷沉淀、血小板、人纤维蛋白原等血制品总量,根据WHO出血程度分级标准[9],比较两组初始治疗7d内出血情况。(4)治疗第30天行骨穿检查,统计两组患者1个月内缓解和死亡情况,并进行疗效评估。

2结果

2.1两组治疗前后凝血指标对比与治疗前相比,两组治疗后第7天血浆PT、APTT及D-二聚体含量均明显下降,FIB逐渐上升,有统计学差异(P0.05),但低分子肝素组治疗后第3天FIB升高较普通肝素组更显著,有统计学差异(P0.05),两组间其余指标比较差异无统计学差异(P0.05)。见表2。

表2两组患者治疗前后凝血象指标对比

2.2两组临床疗效对比评估治疗第7天DIC的缓解情况,普通肝素组有效率为65.38%(17/26),低分子肝素组有效率为76.92%(20/26),两组间比较差异无统计学意义(P0.05)。

2.3两组早期血制品输注量及出血情况对比治疗7d内两组患者血浆、冷沉淀、血小板输注量无明显差异(P0.05),但低分子肝素组人纤维蛋白原输注量较普通肝素组明显减少,有统计学差异(P0.05)。两组初始治疗7d内出血情况无明显差异(P0.05)。见表3、表4。

表3两组治疗至第7天输血总量对比

表4两组治疗至第7天出血情况对比[n(%)]

2.4两组患者30d内缓解及死亡情况对比普通

3讨论

DIC是急性白血病常见的危重并发症,非APL急性白血病合并DIC的发病率可达8.5%～47.5%,在APL中更高,可高达17%～100%[10]。且AML合并DIC患者的预后较不伴DIC患者明显更差,其中出血是初诊APL早期死亡的最主要原因[11]。因此,除了控制AML,DIC的成功治疗有助于提高整体生存率、减少早期死亡率。

本研究中,多数患者入院时伴有皮肤淤斑、牙龈出血,出血程度不一,实验室检查A