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围手术期管理

第一篇：围手术期管理

围手术期管理制度

为进一步提高手术管理质量，防范手术风险，结合医院实际和有

关管理制度，特制定以下规定：

一、术前管理

1、严格落实首诊负责制度。各经治医生必须非常熟悉手术病人的

病情，包括病人及家属对疾病的认识、心态、经济状态等等，严格掌

握手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查（具体见

《术前必备检查目录》和《麻醉和手术前准备的临床要点》。术前如

有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。

2、严格落实病历书写和病例讨论制度。所有医疗行为均须如实记

录在病历中，主管医生应做好术前小结。

三、四级和特殊手术均需进行术前讨论。特殊手术的术前讨论须

由科主任主持，必须通知麻醉医生和巡回护士参加。

3、严格落实知情同意制度。手术前术者必须亲自查看病人（邀请

外院人员主刀必须有外院人员亲自查看患者的相关记录），亲自向病

人或病人授权代理人履行告知义务，谈话内容要真实、客观、通俗、

易懂，包括病情、治疗方案和替代方案、手术风险、麻醉风险、自付

费项目等内容，并与病人或病人授权代理人共同完成手术同意书签字。

如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医

院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，并在病

历详细记录。

4、严格落实手术分级管理制度。科主任根据各级医生手术权限安

排手术。特殊手术须由副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者。

手术室必须严格审核手术申请单，发现未经医务科批准的特殊手术和

院外会诊手术立即通知医务科，并暂缓安排。

5、严格落实特殊手术报告审批制度与院外会诊制度。特殊手术

（具体定义见特殊手术审批报告制度）、外院会诊手术必须按要求分

别在术前一天递交审批表和外院会诊申请单（均须附术前讨论记录复

印件）。

6、严格落实术前麻醉访视制度。麻醉医师必须亲自查看病人，向

病人及家属或病人授权代理人履行告知义务。择期手术的访视必须在

术前一天18时前完成，并填写好《术前麻醉访视记录单》、《手术风

险评估表》、麻醉知情同意书、开好麻醉前医嘱，严禁手术当天完成

上述工作。如果麻醉师会诊时病人不在医院，在术前访视单上注明患

者离院，并由申请科室护士签名确认，上报医务科批准后可通知变更

手术时间。术前一天麻醉医生无法完成访视可由其他麻醉医生完成，

但手术当日必须亲自访视患者，并重新填写术前访视记录单或在原单

上签名，检查麻醉知情同意书是否有补充告知，如有必须再次书面告

知。复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻

醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好

麻醉前的准备工作；并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。

7、手术时间安排流程：（1）申请：手术科室在完成术前准备后

提出书面申请，择期手术的申请单应在术前一天11∶30前送到手术室，

急诊需术前30分钟电话通知手术室，随后送申请单，并标明“急”字；

（2）审批：麻醉医生在完成术前访视后在申请单上签注意见，巡回护

士完成术前访视、器械护士完成器械准备后在申请单上签注意见；（3）

通知：不能按申请时间安排时，由值班护士最少提前12小时书面通知

申请科室，按时手术无需通知。

8、手术顺序安排原则：急诊优先，产科优先。择期手术首台原则

上优先考虑高风险和无菌手术病人，其次按申请时间先后，再次按预

计手术时间。

二、手术日管理

1、凡参加手术的工作人员必须遵循手术室管理制度，严肃认真地

执行各项操作常规。术中不谈论与手术无关的事情，时刻注意尊重病

人。严格遵守无菌原则，穿着手术室工作服到过手术室以外的区域后

再次进入手术间必须更换手术室工作衣服。严禁将移动通讯工具带入

手术间内使用。手术过程中非手术人员不得入手术间，如特殊情况经

医务科批准后需戴穿好口罩、帽子、手术衣或参观衣后进入手术室。

2、术者、麻醉师、护士必须严格执行手术安全核对制度，分别在

麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手

术部位等内容进行核查。未经三方核对不准实施麻醉与手术。病人进

手术室前须摘除假牙，贵重物品交由家属保管。

3、参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、器械与巡回护士、

其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的

意外及对策、严格按照术前讨论制定的手术方