手术知情同意书详解.pdfVIP

昭通西南医院

腰椎间盘射频消融术知情同意书

患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：

诊断：

手术治疗方案：

1、手术方式：

2、麻醉方式：

一、拟施手术可能发生的并发症和危险性在我明确表示接受该手术之前医师已将手术

的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险向我做了详细的说明，本人对医生告

知的内容已经清楚并表示理解。知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段，也是一种有效的

治疗手段，但术中、术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于以下情况：

1、麻醉并发症；2、术中因解剖位置及关系变异需变更术式；3、因病灶的复杂性或

患者的健康等原因需终止手术；4、术中根据需要需要增加治疗靶点或节段；5、椎间隙感

染、血肿等；6、神经根遗留症状、麻木、肌无力、发凉等与神经根受压的程度及时间长

短有关。个体差异较大，而非手术操作问题；7、其它不可预知的情况。病情复杂治疗效

果不明显。

二、需要说明的问题：

1、由于该项新技术是间接减压而不是直接取出突出的椎间盘组织，从而保护椎间盘

后方纤维环的完整性与稳重性，有利于腰椎的活动与稳定性，而术后CT、MRI复查时可

见到突出物明显缩小、缩小不明显或是不缩小等表现，而临床症状减轻或消失，这种现象

是该项技术的特点，患者及直系亲属需充分理解。

2、虽然影像检查突出物减少或消失，但手术后局部粘连与疤痕组织压迫引起的腰

痛及下肢放射痛是目前医学上尚未攻克的难题，而且因个体差异而表现的疼痛轻重不一，

术后经过长期的相关的多种治疗可以缓解、减轻、消失。有个别人则难以消失，这种现象

不能作为手术失败的标准。

3、腰椎间盘突出症不是一种独立的疾病，它是由于腰部软组织因寒冷、潮湿、劳

累、不良工作姿势等因素长期反复累积性的劳损，导致椎间盘退行性病变，纤维环破裂，

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髓核脱出的一个病症。伴随它的还有棘上韧带炎（劳损），腰背肌肉、筋膜炎（劳损），小

关节韧带炎（劳损、松弛），骶髂韧带炎（劳损），局部软组织无菌性炎症、水肿，皮神经

卡压等多种疾病。上述疾病与椎间盘术后遗留腰腿痛，腰椎侧弯等现象，需要较长期辅助

综合治疗配合功能锻炼，方能达到较好的疗效，并逐渐康复。

4、术后严格遵医嘱，否则影响疗效。本次手术治疗的

是，若干年以后同节段对侧突出或相邻节段的椎间盘突出，

是疾病的另一种表现，而不是复发。

最后患者本人明确表示同意做此手术。

患者/法定监护人/委托代理人签字：

年月日

主治医师或获得授权的医务人员签名：

年月日

科主任（上级医师）签名：

年月日

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昭通西南医院

小针刀手术知情同意书

患者姓名：性别：年龄：床

号：住院号：

诊断：

手术治疗方案：

1、手术方式：

2、麻醉方式：

尊敬的病友：

您好！首先感谢您对我们工作的信任、支持和配合！为了建立一个医患之间的和谐环境，为了您

的及时有效治疗，请您认真理解以下条款，如同意，请签字确认。

一、患者如果有其他器质性疾病的合并症，或有某种不适感，请主动如实告知。

二、在接受我们针刀治疗期间，如果同时偶发其他疾病，应视为正常现象，纯属巧合，与针刀治疗无

关。

三、我们