三甲医院评审流程资料.pdf

〔一〕医院药事治理相关资料档案状况〔主要涉及药学部、教育处、医务处等部门〕

1、检查医院药事治理相关文件：

（1）查看药事治理与药物治疗学委员会〔药事会〕组织的正式文件、人员组成、章程或组织治理方法，医务

部门如何进展药物治疗相关的行政事务治理工作〔包括与药学部门间的协调机制，各自工作职责等〕。

（2）查看药事会下设的特别治理药品、处方点评、药物安全性监测、抗菌药物治理等相关药事治理组织的正

式文件、人员组成，查看相应的工作制度、职责等。

2、检查医院药事治理及药学部相关制度：

（1）麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品治理制度，特别药品治理应急预案。

（2）药品类易制毒化学品的使用治理制度。

（3）高危药品治理制度。

（4）易混淆药品治理制度。

（5）药品安全性监测治理制度〔包括ADR、假劣药、用药错误等导致人身损害的药害大事的监测报告治理制

度与程序等〕。

（6）抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂临床使用治理制度。

（7）处方治理制度〔包括处方治理实施细则、处方点评治理标准〕。

（8）退药治理制度。

（9）药品召回治理制度。

（10）超说明书用药治理制度。

（11）患者使用自备药品治理制度。

（12）抗菌药物临床应用监测与治理相关制度〔包括抗菌药物临床应用和治理实施细则，抗菌药物分级治理制

度，围术期预防性应用抗菌药物治理相关规定，抗菌药物临时选购治理制度等〕。

（13）药品遴选治理制度〔包括优先使用国家根本药物治理的条款〕。

（14）突发大事药品供给与药事治理应急治理方法及其预案。

（15）药品选购供给治理制度。

（16）药品验收治理制度。

（17）药品贮存养护治理制度。

（18）药品效期治理制度。

（19）临床科室〔病区〕急救药品、特别治理药品等备用药品治理制度

(20)药品拆零治理制度。

（21）药品分装治理制度。

（22）静脉用药集中调配治理制度。

（23）调剂过失治理制度。

（24）中药质量治理的相关制度。

（25）自制制剂质量治理制度。

（26）临床药师工作相关治理制度。

（27）药学部质量与安全治理制度。

（28）药学专业技术人员培育、考核和治理制度。

3、查看相关药事治理工作操作规程。

4、检查文字材料及记录：

（1）药事会会议记录；查看药事会近1年的年度工作总结、年度工作打算。

（2）医院“药品处方集”、“根本用药供给名目”。

（3）宣传、教育、培训资料和记录：医务人员药事治理法律法规规章及相关制度的宣传、教育、培训资料和

记录〔或由教育部门等供给〕；药学专业技术人员参与毕业后标准化培训和连续医学教育培训资料和记录；

临床药师参与毕业后标准化培训和连续医学教育培训资料和记录；调剂过失防范培训资料和记录；对药师

进展针对性的药学技能培训资料和记录；突发大事药事治理应急预案执行培训资料和记录；质量和安全管

理根本学问和根本技能培训教育资料和记录。

（4）药学部负责人、药学专业技术人员和临床药师资质档案〔包括学历、职称及其比例构成、相关证书等〕。

（5）药学部相关工作岗位职责和各级药学专业技术人员岗位职责。

（6）结合临床开展药学科研工作的记录，是否有打算、检查和总结。

（7）医师处方签名或签章式样备案状况。

（8）医院去年用药金额排序前十位的药品与医院性质及担当的主要医疗任务是否相符。

(9)医院药品遴选的相关资料与记录。

5、现场查看与考核：

（1）查看药学部功能设置与分区布局是否符合《二、三级综合医院药学部门根本标准》、《医疗机构药事治理规

定》等规定。

（2）随机抽取初级、中级、高级专业技术人员各1名药学专业技术人员对岗位职责的熟知程度，并考核其履

行本岗位职责状况〔现场或卷面、或两者相结合〕。

（3）随机抽查医院治理、医务、药学、护理、医师等相关人员各2名，考核相关药事治理法律法规及相关制

度

6、追踪检查：

追踪检查之一，药事会工作开展状况：抽查去年药事会工作总结中的1-2项工作内容→追溯前年有无相应工

作打算→查看去年是否有相应工作执行的资料与记录→是否表达持续改进。抽查今年药事会工作打算中的1-2

项工作内容→查看今年工作落实状况的资料与记录→是否表达持续改进。

〔二〕药品选购供给、储存养护等治理状况〔主要涉及中西药库〕

1、查看文字材料与记录：

（1）药品供给企业资质档案。

（2）列入本院