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辨治小儿疳证经验撷萃

小儿疳证为中医儿科常见病证,以患儿形体消瘦、饮食改变、毛发干结、疲乏无力等为主要临床表现的一种慢性营养不良性疾病,又名“疳病”或“疳证”,与现代医学“维生素营养障碍”“微量元素缺乏”等疾病相似[1]。因其病情变化复杂,易出现危重病情,故与麻、痘、惊合称“儿科四大症”。随着生活节奏的加快,家长对小儿饮食结构种类的认识缺乏,导致小儿生长发育所需营养物质不能适时适量得到补充,疳证发病率随之增加。此外,中医药在调节患儿体质、脏腑功能等方面具有明显优势。彭玉教授衷中参西,总结前人理论和自己多年诊疗经验所得,从运脾益肾的角度治疗食少、生长缓慢的小儿疳证,效如桴鼓。笔者有幸侍诊,现将其经验总结如下。

1小儿疳证的中医认识

1.1历史沿革疳证作为病名最早可追溯到隋代《诸病源候论》一书中:“蒸盛过伤,内则变为疳”,指出疳证的发生与五脏有关。宋代医家钱乙在其著作《小儿药证直诀》中指出小儿疳证多为脾胃病,认为“亡津液”为小儿疳证病机之一,在治疗上以补脾肾为主。清代时期,诸多医家进一步强调脾肾在治疗疳证中的重要地位,如陈氏铎在《石室秘录》和《辨证录》中提出“脾胃分述,心肾并重”之法论治疳证。

1.2理论指导——“理脾为先”和“脾肾为本”小儿为“稚阴稚阳”之体,其阴阳之气初始萌发,脏腑娇嫩而形气未充,脾胃容易损伤进而变生小儿疳证、腹泻、食积、反复感染等疾病。因此,黄建业教授在继承张仲景、钱乙等先师学术思想基础之上,提出“理脾为先”的观点,认为小儿疾病大多和脾有关[2]。彭玉教授团队在多项现代药理研究中发现运脾复方制剂能够调节大鼠胃肠动力、下丘脑中支配的神经激素等改善食欲[3],说明从脾论治的有效性在现代医学角度得到强有力的支持。

脾肾之间存在着先天温养后天、后天补养先天的联系。因此,治疗脾系疾病应该兼顾肾脏的调节,即“脾肾为本”,强调脾肾同治。脾肾同治首见于《黄帝内经》中,后各代医家继承并发展了该治疗方法及范畴。汉代张仲景提出补益脾肾治疗方法;明末李中梓重视先后天并调;江育仁教授[4]在《脾胃学说及其临床应用》一书中提出了“脾健不在补贵在运”的理论观点,丰富了脾肾同治理论,运脾益肾法逐渐完善并用于临床。

1.3诊疗思路——运脾益肾,分阶段辨证施治脾健则将水谷精微等升发至五脏,输布于六腑,即彭玉教授称之为“化精”的过程。小儿机体生长发育较快,化精不足与快速发育所需能量之间存在无法合理匹配的矛盾,久之痰、湿、热滞于体内而变生他病。以运化脾脏为主,调理脾胃、肝脾,则脾脏自健,全身气机得以疏调。益肾能够帮助运脾,同时还能发挥肾主骨生髓、主生殖的功能,化解小儿生长发育与营养不足之间的矛盾。因此,运脾益肾是小儿疳证治疗的关键。

《证治准绳》将疳证分为三个阶段:“发作之初,名曰疳气”,即脾胃失和,脾失健运;若病情进一步发展,积滞内停,气机壅塞,则为疳积;病久脾胃虚损严重,津液亡失,气血俱衰,则为干疳。因此,治疗方面应当根据三个阶段的不同,采用对应的方法施治。疾病初期,以运脾和胃即可。疳积期,首先应辨识患儿有无久积之痰湿、郁热等,根据急者治其标,当先治标,若不先去久积实邪,而急于先补则会加重痰湿等实邪黏滞不化,不仅不利于疾病的转归,反而加重脾肾负担,可能导致疾病进一步的加重。干疳期,应该防治阴竭阳脱之证,以补液养阴、调理阴阳气血为主。

2脾肾和小儿疳证的现代医学认识

小儿疳证常见临床表现之一为饮食的改变,小儿疳证的发生与消化道功能紊乱、免疫系统失调等有密切关联。如消化器官的发育不良、胃酸浓度降低、消化酶分泌异常、炎症因子异常增加以及未建立完整的肠道微生态环境等因素引起消化道吸收、分泌异常,最终导致微量元素、蛋白质等营养物质缺乏[5-6]。

脾肾与胃酸分泌、消化酶分泌、肠道微生态等有关。中医认为脾能够运化胃中水谷精微等营养物质,使其上输至周身。这与西医胃酸、消化酶分解消化道中食物,促进营养物质的吸收作用极其相似,现代药理研究发现运脾中药能够促进患儿消化酶的分泌,小肠的吸收和蠕动[7]。“齿更发长,二七而天癸至”,小儿生长发育依赖于先天肾中元阴元阳的充沛。研究发现[8]因终末期肾病摘除肾脏的患儿出现了明显发育迟缓情况,予以肾移植后生长发育得到不同程度的弥补,一些补肾中药对肾虚型大鼠生长发育有显著疗效,健脾补肾中药同样能够调节相关激素水平,促进小儿的生长发育[9]。总之,从生理病理和药理学角度出发,脾肾和小儿生长发育密切相关。

3验案举隅

患儿男,7岁,2023年4月5日初诊。主诉:食少5年余。患儿5年前开始出现食少,多食则便稀,每餐进食米饭小半碗,体重身高均增长迟缓,身高每年增长约5cm。起病后曾多次就诊于外院,口服药物(具体不详)后效不佳,遂就诊于我院。查骨密度:生活年龄7岁3个月,R系列骨龄7岁9个月,R系列骨龄比年龄大6个月,