短期体验试住服务合同.doc

短期体验试住服务合同

甲方

甲方：法定代表人：

住所：邮政编码：

联系电话：

乙方（入住老人）

姓名：性别：年龄：

居民身份证号：家庭地址：

联系电话：电子邮箱：

乙方监护人

（属于限制行为能力或者无民事行为能力的入住老年人，须由监护人签字确认）

姓名： 与乙方关系：

居民身份证号：家庭地址：

联系电话：电子邮箱：

丙方

丙方作为入住老人的（可以多选）：联系人□代理人□担保人□

丙方为个人的：与乙方关系：

姓名：居民身份证号：

联系电话：常居住地址：

以上单独一方与本合同称为“一方”，合称为“各方”。

各方就乙方体验式入住甲方运营的（养老机构）并由甲方提供短期服务有关事宜达成如下约定。

第一条乙方承诺入住时符合如下条件

1、年龄在周岁以上。

2、具有按时足额支付押金与费用的能力。

3、按照院方体检要求，体检合格。（具体见附件《体检报告》）

4、乙方和乙方监护人及丙方承诺，截至本合同签署之日，乙方不具有以下不适合入住情形的任何一项或多项：

（1）患有精神方面疾病，如精神分裂、严重抑郁、有自杀倾向、躁狂/焦虑症状或攻击行为等；

（2）患有各类传染疾病者；

（3）处于疾病的急性发生期或不稳定者；

（4）患有严重压疮需外科介入治疗；

（5）其他不适宜入住情形。

5、当乙方健康发生变化，出现上述第一条第4项中任何不适合入住情形的，甲方有权要求乙方立即退住。

6、乙方监护人授权丙方，在紧急情况下作为乙方的代理人，代为进行紧急事项决策和相关事宜处置。乙方监护人知晓该授权的法律后果，并不可撤销承诺承担丙方代为处理相关事项的一切后果。

7、乙方具体相关身体状况及健康状况详见附件《乙方健康状况陈述书》。

第二条入住期限

乙方入住期限从年月日起至年月日止。乙方应于年月日前办理退住手续。

第三条入住地点：

第四条入住收费

1、免费试住：试住期限3天。3天内感受甲方提供的各项服务。试住结束后，如需继续入住的，可根据需求，选择签订长期服务合同或重新签订本合同；无需继续入住的，根据甲方相关要求，办理退住手续。

2、短期入住：乙方监护人应于本合同签署之日向甲方一次性缴纳入住期间的押金￥______元；服务费______元；其他收费项目以甲方公示的价格为准。

3、乙方监护人和丙方认可，甲方收取的服务费用为乙方入住期间的综合费用，乙方入住期间，若乙方提前退住，则甲方按乙方入住的天数收取服务费用，乙方入住天数不足一天的按一天计。

4、乙方办理完毕退住手续且完全支付其入住期间的费用，甲方无息退还剩余押金。

第五条服务内容

1、甲方提供的服务包括：居室、膳食、活动、健康管理等服务。

2、为避免歧义，经各方确认，甲方仅为养老服务机构，不提供医疗医药及就医治疗类似服务。

3、如乙方突发需医疗医药及就医治疗情形的，甲方给予必要的协助，按照本合同第六条第5项处理。

4、乙方入住期间应遵守甲方关于入住管理的各项规章制度，爱护甲方的服务设施、设备。

第六条特别约定

1、乙方和乙方监护人应如实提供甲方所需的信息材料，并不可撤销的承诺所提供的信息材料真实、有效、无虚假与隐瞒。

2、乙方入住期间需独自外出的，应在外出前填写《长