养老机构护理文书书写规范（参考文本）.pdfVIP

养养⽼⽼机机构构护护理理⽂⽂书书书书写写规规范范（（参参考考⽂⽂本本））

作者：朱⼩红等【整理摘编：时英平】

护理⽂书⽼⼈⼊住养⽼机构后资料中的重要组成部分，具有法律意义。

1.护理⽂书书写的基本要求

（1）书写记录要求客观、真实、准确、及时、完整、规范、由养⽼护理⼯作⼈员书写；使⽤⿊

⾊笔书写。

（2）书写应当⽂字⼯整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错字

时，应当⽤双横线画在错字上，在划线的错字上⽅⽤同⾊笔更正，注明修改⽇期时间并签全

名，保留原记录清晰可辨，每页不得超过三处。不得采⽤刮、粘、涂等⽅法掩盖或去除原来的

字迹。

（3）书写应当使⽤中⽂和医学术语，通⽤的外⽂缩写和⽆正式中⽂译名的症状、体征、疾病等

可以使⽤外⽂，使⽤阿拉伯数字书写⽇期和时间，采⽤24⼩时制记录，计量单位采⽤中华⼈民

共和国法定计量单位。

（4）健康记录应顶格书写，必须签全名，每种记录的表格的眉栏包括姓名、年龄、机构名称、

房号、床号、页码等必须填写齐全。页码设置于各表格底部居中，换页该签全名。

2.护理⽂书书写的具体要求

（1）新⼊住⽼⼈⽣命体征连续监测3天，每天2次，记录时间为9：00-17：00；第四天开始⾄

第⼗天每⽇⼀次，监测记录时间为9：00。第⼀次⼊院时测随机⾎糖、⾝⾼、体重（卧床者测三

围）、⽣命体征。

（2）新⼊院⽼⼈试⼊住期为⼗五天，在⼊住15天内进⾏复评。常规每半年为⽼⼈做⼀次护理等

级评定复评，根据评定结果来调整⽼⼈的护理等级。

（3）⽼⼈应每周有⼀次健康记录，记录内容应有本周⽼⼈的⽣命体征的测量。每⽉⼀次⾝⾼和

体重，卧床⽼⼈测三围。特殊情况及时记录，如⽣活状态、饮⾷、睡眠、⼤⼩便、情绪、活动

量、与⼈交往等⽅⾯的记录。

（4）请假（≥3天）回院、住医院回院应有记录，并监测⽣命体征⼀次，记录时间为回院时间。

（5）新⼊⽼⼈、出医院回院⽼⼈、请假回来⽼⼈（轮椅、卧床）的⽼⼈都要有⽪肤交接的相关

详细⽪肤记录。

（6）⼊院的各项评估单、风险告知书、知情同意书均需书写写完整，家属及⼯作⼈员双⽅签

名，签好⽇期时间。

（7）给药执⾏单、⿐饲记录单及翻⾝记录⽤⿊⾊⽔性笔填写，按时记录，不允许补录、提前书

写。

（8）管路情况书写记录：根据⽼年⼈置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管、胃管等观

察⽆异常、否通畅等描述，管道应有置管时间、置管名称，观察如有异常，要记录描述引流

液的量、性质、颜⾊，单位（ml），要有护理措施及效果的记录。如：“尿液鲜红⾊，已报告医

⽣、继续观察。”

以上资料来源⽹络，仅供参考、交流。